Диссертация (1140042), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Генетическая мать, у которой получаютяйцеклетки, проходит цикл ЭКО. Количество переносимых эмбрионов зависит отвозраста женщины, у которой получены яйцеклетки и от качества полученныхэмбрионов [16].Процент наступления беременности в циклах с суррогатным материнствомглавным образом зависит от возраста женщины, у которой получены яйцеклетки.В тех случаях, когда используются донорские яйцеклетки и суррогатная мать,26эффективность лечения является самой высокой в современной репродуктивноймедицине, достигая 70-75% [16].В основе патогенеза бесплодия у большинства инфертильных мужчинлежит снижение сперматогенеза, что часто сопровождается олигоспермией иазооспермией. Однако для успешного проведения оплодотворения необходимоналичие зрелого сперматозоида в эякуляте или яичке.
Поэтому еще в начале 90–хгодов П.Г. Морозовым было высказано предложение о целесообразностипроведения гормональной стимуляции сперматогенеза в процессе подготовкисупружеских пар в программах вспомогательной репродукции [72].В настоящий момент из препаратов для гормональной стимулирующейтерапиииспользуютсяантиэстрогеныигонадотропиныхорионическийгонадотропин и рекомбинантные препараты лютеинизирующего гормона (ЛГ) ифолликулостимулирующегогормона(ФСГ).Кломифен,тамоксифенилигонадотропины могут быть эффективны, только когда уровни ФСГ и ЛГ низкиеили находятся в пределах нормы. Поскольку такие состояния в сочетании солигоспермией широко распространены, на практике используются различныеметодыгормональнойстимуляциивпопыткеулучшитьпоказателиспермограммы и повысить фертильность [72].Поиск предикторов наступления беременности в циклах ЭКО (ЭКО/ИКСИ)является актуальнейшей задачей.
В частности, в последние годы активноисследуют значение преовуляторного уровня прогестерона в сыворотке крови:повышенный уровень прогестерона в день введения триггера овуляции впрограмме ЭКО предположительно сопряжен со снижением вероятностинаступлениябеременности,нопороговоезначениеэтогопоказателя,определяющее возникновение того или иного эффекта, не установлено.Существуют предикторы наступления беременности в циклах ЭКО,прогностическая ценность которых не вызывает сомнений.
К ним относятсявозраст и состояние овариального резерва женщин, а также качественная оценкасостояния переносимых эмбрионов и функциональное состояние эндометрия[129]. Значимость таких показателей, как длительность бесплодия и его причины,27наличие предшествующих беременностей, количество ранее проведенных цикловЭКО и число перенесенных эмбрионов, ограничена. Результаты исследований поизучению влияния ожирения и заболеваний органов эндокринной системы наэффективность лечения с использованием ЭКО зачастую противоречивы [5].Оценку преовуляторного уровня прогестерона в цикле стимуляциисуперовуляции с последующим ЭКО (ЭКО/ИКСИ) рекомендуется использоватьдля оптимизации тактики ведения больных с целью повышения эффективностилечения бесплодия.В настоящее время нет единого мнения относительно нормативныхзначений уровня прогестерона в день введения триггера овуляции.
Предлагаемыепороговые значения колеблются от 0,9 до 2,0 нг/мл (от 2,86 до 6,36 нмоль/л).Чаще всего этот уровень складывается из статистического анализа данных,полученных с учетом референсных значений, используемых в конкретнойлаборатории; более того, он может иметь популяционные различия. Более низкаячастота наступления беременности была обнаружена некоторыми группамиисследователей при уровне прогестерона выше 1,5нг/мл (4,77 нмоль/л) в деньвведения триггера овуляции [100].Отсутствует ясность и в вопросе об источнике повышенного уровняпрогестерона. В связи с применением в протоколах стимуляции аналоговгонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-РГ) для подавления эндогенной секрециигонадотропинов, был исключен преждевременный рост уровня прогестерона подвлиянием «паразитарных» пиков ЛГ.
Некоторые исследователи до сих порпредлагают этот вариант, объясняя его тем, что при применении агонистов Гн-РГне удается достичь полной десенситизации аденогипофиза, а при использованииантагонистов Гн-РГ могут быть заблокированы не все рецепторы. По даннымдругих авторов, большое количество растущих фолликулов и отсутствиесоответствующего ему уровня ЛГ в крови приводят к прерыванию синтезаэстрадиола на этапе конверсии прогестерона в андрогены тека-клетками и кпопаданию прогестерона в системный кровоток [116].
При этом должнавыявлятьсявзаимосвязьмеждудозами28применяемыхгонадотропинов,использованием ЛГ в протоколе ЭКО, продолжительностью стимуляциисуперовуляции, числом растущих фолликулов и уровнем прогестерона вфолликулярную фазу цикла, но данные различных исследователей относительноналичия такой взаимосвязи расходятся. На роль возможного источникаповышенного уровня прогестерона в крови предлагали надпочечники, которые,помнениюнекоторыхавторов,синтезируютегоиз-занарушенияфункционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси под действиемвысокого уровня эстрадиола, продуцируемого большим количеством растущихфолликулов.
Но данная версия не была доказана [160].Концентрация прогестерона в день введения триггера овуляции можетиспользоваться как предиктор наступления беременности в цикле ЭКО.Определенопороговоезначениеуровняпрогестеронавденьвведенияовуляторной дозы ХГЧ - 4,82 нмоль/л.Выявлениеповышенногопреовуляторногоуровняпрогестеронаупациенток старше 30 лет в цикле стимуляции суперовуляции с последующимЭКО (ЭКО/ИКСИ) может быть основанием для обсуждения вопроса об отменепереноса эмбрионов в полость матки и криоконсервации всех жизнеспособныхэмбрионов (с планированием переноса криоконсервированных эмбрионов впоследующих циклах) [56].Преждевременное повышение уровня прогестерона в сыворотке кровивыявляют при проведении 12,4-52,3% циклов стимуляции суперовуляции.Показано, что оно не оказывает воздействия на качество получаемых ооцитов иэмбрионов [106].
Влияние его на рецептивность эндометрия и, как следствие, наисход лечения в программах ЭКО остается спорным. Одни исследователисчитают, что высокий уровень прогестерона в конце фолликулиновой фазы цикланикакнесказываетсяначастотенаступлениябеременности,другиепридерживаются мнения о положительном эффекте таких изменений вгормональном профиле [56]. Но все же большинство авторов указывают на то, чтопод влиянием высокого преовуляторного уровня прогестерона снижаетсяэффективность лечения [104, 144, 145]. V.C.Y.Lee и соавт.
показали, что и в29естественном цикле при переносе криоконсервированных эмбрионов неудачизначительно чаще встречаются среди тех женщин, у которых за 2 дня до пикалютеинизирующегогормона(ЛГ)отмечаютповышенноесодержаниепрогестерона в сыворотке крови [147].К сожалению, на сегодняшний день проведение ВРТ сопряжено с рядомпроблем. В частности, отсутствие единого взгляда на принципы диагностики итерапии бесплодия приводит к неоправданным задержкам пациентов на разныхэтапах обследования и лечения, что увеличивает стрессовую нагрузку напациентов и, в конечном счёте, негативно отражается на результатах лечебныхмероприятий.Именно поэтому необходима выработка единой тактики преодолениябесплодия,превращениеакушеров-гинекологовамбулаторногозвенаиспециалистов клиник ЭКО в команду единомышленников, создание чёткихорганизационных и профессиональных взаимосвязей между амбулаторнымимедицинскими центрами, гинекологическими стационарами и клиниками ЭКО.Описанные мероприятия позволят качественно повысить эффективность лечениябесплодия [76].1.3.Поданным,Эффективность ЭКОопубликованнымвдокладахЕвропейскогообществарепродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproductionand Embryology - ESHRE), в Европе ежегодно отмечается рост использования ВРТ(886 случаев на 1 млн населения в 2007 г., 947 случаев - в 2008 г.
и 1067 - в 2009г.).В то же время частота наступления беременности остается практическинеизменной и, согласно отчету ESHRE за 2009 г., составляет в среднем 32,9% дляЭКО и 32,0% для ЭКО/ИКСИ [90, 91].По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе насегодняшний день существует более 580 клиник, занимающиеся проблемамибесплодия, в которых проводится более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5%30заканчиваются родами. В США в 430 клиниках ЭКО проводится более 110000циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.В России на сегодняшний день зарегистрировано несколько десятковмедицинских учреждений, в которых используются методы ВРТ и проводится до10000 циклов ВРТ в год, при этом частота наступления беременности составляетоколо 26% [69]. В тоже время следует отметить, что успех ЭКО во многомзависит от причин бесплодия [69].К сожалению, при ЭКО далеко не всегда удается получить ооцитынадлежащего качества, а затем добиться наступления беременности и рожденияребенка.
Эффективность ЭКО, под которой понимают частоту наступлениябеременности, в настоящее время не превышает 35-40%, при этом около третивсех беременностей прерываются на ранних сроках. Причины отрицательныхрезультатов часто остаются неизвестными [77].Форма предшествующего бесплодия оказывает влияние на качествоооцитов,ихспособностькоплодотворению[100],морфологическиехарактеристики эмбрионов, их дробления и развития [109], наступлениебеременности, особенности ее течения и осложнений [65].По данным исследований, сравнивавших эффективность ЭКО или ИКСИ,наиболее неблагоприятными в плане рождаемости являются трубный факторбесплодия и мужская инфертильность. По данным Donckers и соавт. уровеньрождаемости при мужском факторе составил 38%, при трубном факторе - 29%.Несколько выше были результаты при бесплодии в следствие невыявленныхпричин - 53%.
Наиболее высокие показатели рождаемости были зафиксированы впарах с овуляторными нарушениями [101].Необходимо отметить, что успешность программ ЭКО в первую очередьзависит от состояния здоровья женщины и её возраста.В настоящее время доля женщин в возрасте старше 40 лет, проходящихпроцедуру ЭКО или ИКСИ составляет порядка 25% [90]. При этом доказано, чтоэффективность ВРТ у женщин в возрасте до 35 лет гораздо выше, чем в позднемрепродуктивном возрасте. Имеется множество исследований, в которых31говорится, что частота родов у женщин старшего возраста после ЭКО колеблетсяв пределах 20-30% [91, 105]. По данным S.
Armstrong эффективность ЭКО уженщин старше 40 лет составляет всего 13,7% на цикл [88].Не так давно было проведено несколько крупных исследований,оценивавших исходы ЭКО у пациентов старших возрастных групп. По ихрезультатам было отмечено, что рождаемость в начатом цикле женщин старше 40лет в среднем составляет 8-10%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
