Диссертация (1140042), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Малоеколичество ооцитов (менее 3-5 клеток) и неравноценность их по качеству(незрелые ооциты, нарушение структуры клеток) может быть причиной сбоев наэтапе оплодотворения. При этом выбор эмбрионов для переноса в полость маткипредставляет определенные трудности. Часто возникает необходимость переносав более ранние сроки, на 2-3 сутки культивирования (до стадии бластоцисты)[33,46].По данным статистики, пациентки со слабым ответом на стимуляциюсоставляют около 1/3 всех пациенток программ ЭКО. В данной группе женщинчастота наступления беременности наиболее низкая и составляет от 7,6 до 17,5%.При этом в 12-30% проведение программы ЭКО может быть прекращено из-заотсутствия ооцитов или эмбрионов, пригодных для переноса. Как правило,наиболее часто слабый ответ яичников в программе ЭКО наблюдается у женщинстаршего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом.Однако в ряде случаев слабый ответ возможен и у пациенток молодого возраста[46,69].Под термином “овариальный резерв” понимают функциональный резервяичника, который определяет способность последнего к развитию здоровогофолликула с полноценной яйцеклеткой [33,76].
Овариальный резерв отражаетколичество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул ирастущие фолликулы) и зависит от многих факторов, влияющих как на37количественные параметры фолликулярного аппарата, так и на регуляциюфолликулогенеза. Таким образом, овариальный резерв является важнейшейсоставляющей репродуктивного потенциала [46, 64].Для оценки овариального резерва проводят гормональное обследование на2-3 день цикла (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, АМГ) и ультразвуковое исследованиеорганов малого таза. Цифры ФСГ от 3 до 8 МЕ/л предполагают хорошийовариальный резерва и адекватный ответ яичников на стимуляцию в программеЭКО.
Повышение ФСГ может быть предиктором слабого ответа. В ряде случаев умолодых женщин на фоне нормальных цифр ФСГ возможно скрытое снижениеовариального резерва, выявляемое только по низкому уровню АМГ. Другимкритерием овариального резерва является объем яичников и количествофолликулов, определяемое при УЗИ на 2-4 день цикла. Наличие менее 5фолликуловдиаметромдо10ммрасцениваетсякаккосвенныйпризнак сниженного овариального резерва [33,76].Наряду с перечисленными методами существуют дополнительные тесты,позволяющие уточнить функциональное состояние яичников - определениеингибина В, тесты с гонадотропинами (гонадотропин-рилизинг гормоном).Однако, как правило, функциональные тесты, являясь дорогосоящими исоздающими нагрузку на работу яичников, не вносят значимый вклад вдиагностику и зачастую приводят к появлению функциональных кист.Как правило, под старшим репродуктивным возрастом понимают возраст35-37лет истарше.
С увеличением возрастаженщины, уменьшаетсязапас яйцеклеток в яичниках [91]. Наличие регулярного менструального цикла неявляется достоверным признаком нормального запаса яйцеклеток и способности кзачатию, а отражает лишь гормональную функцию яичников. Снижениерепродуктивного потенциала может появится гораздо раньше возраста менопаузы[63, 64].Возрастные изменения в структуре яичников сопровождаются не толькоуменьшением количества яйцеклеток, но и снижением их качества. У пациенток в38возрасте после 35 лет повышена частота несостоятельных ооцитов. Эмбрионы,полученные при оплодотворении таких ооцитов, чаще имеют генетическиенарушения [105].
Вследствие этого - низкая частота имплантации, снижениеэффективности программы ЭКО и более высокая частота самопроизвольногопрерывания беременности на ранних сроках [110,111].Причинами слабого ответа у женщин молодого возраста может бытьизначально неблагоприятный фон для стимуляции: снижение овариальногорезерва из-за операций на органах малого таза, особенно неоднократных резекцийяичников по поводу кист различной этиологии, эндометриоза, ПКЯ [88,91].Наличие осложнений ввиде спаечного процесса в малом тазу, котороеспособствует нарушению кровотока и также может влиять на функционированиеяичников. Следует добавить, что в процессе стимуляции, например, применениенедостаточного количества лекарств у женщин с избыточной массой тела,вызывает слабый ответ яичников.
Реже неадекватный ответ на стимуляцию связанс особенностями генетической структуры рецепторов ФСГ, слабо чувствительныхк экзогенным гонадотропинам.Слабый ответ в программе ЭКО у пациенток молодого и старшегорепродуктивного возраста в разной степени влияет на эффективность программыЭКО. Это связано с качеством ооцитов. При одинаковом количестве ооцитов иэмбрионов эффективность программы у пациенток молодого возраста будет выше[105]. Таким образом, слабый ответ на стимуляцию можно предполагать вследующих случаях: пациентка старше 37 лет; уровень ФСГ на 2-3 день циклаболее 10 МЕ/л; количество антральных фолликулов при УЗИ на 2-4 день цикламенее 5; уровень АМГ <1 нг/мл; избыточный вес (ИМТ >30 кг/м2); операции наяичниках в анамнезе; плохой ответ на стимуляцию в предыдущих программах[46,64].Непосредственно в программе ЭКО о слабом росте фолликулов будетсвидетельствовать определение при УЗИ менее 4 доминантных фолликулов после6 дней стимуляции гонадотропинами с дозами ФСГ 300 МЕ [46, 62, 64].39Неудачная попытка ЭКО - это не только вопрос существенных ибезрезультатныхфинансовыхзатрат,ноинеобходимостьпоследующейпсихологической и медицинской реабилитации женщины.
Причиной жеподобных неудач зачастую является недостаточное обследование пациентки наподготовительном этапе или нерациональный выбор протокола [76, 80]. Именнопоэтому для эффективного выполнения процедур ВРТ должна быть проведенатщательная подготовка, продумано ведение таких пациентов.Таким образом, ВРТ позволяют стать родителями тем людям, для которыхнесколькодесятилетий назадэтобылобыневозможным, однакодляэффективности процедуры требуется тщательная подготовка и выбор протоколовв зависимости от имеющейся патологии.40ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДиссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологиимедико-профилактического факультета Первого Московского государственногомедицинского университета им.
И.М. Сеченова, на базе гинекологическогоотделения Городской клинической больнице № 67 Департамента здравоохраненияг. Москвы, Медицинского Женского Центра г. Москвы и ООО Центр восточноймедицины «Дипломат клиник» г. Москвы.2.1.Клиническая характеристика обследованных больныхВ работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторногообследования 103 женщин репродуктивного возраста от 20 до 44 лет, включаягруппу контроля, из них 48 пациенток были включены в исследование и имели ванамнезе первичное или вторичное бесплодие, а также неудачные попытки ЭКО ипациентками, планирующими повторную попытку ЭКО после обследования илечения.В зависимости от репродуктивного возраста все пациентки былираспределены на 2 клинические группы:I группа - 22 пациенток (n=22) среднего репродуктивного возраста (СРВ) от25 до 34 лет.
(средний возраст 28,12+1,96 лет)II группа - 26 пациенток (n=26) позднего репродуктивного возраста (ПРВ)от 35 до 44 лет. (средний возраст 38,57+0,39 лет)III группа (сравнения) - 25 пациенток (n=25) в возрасте от 25до 45 лет снеэдокринными формами женского бесплодия (трубный фактор, мужскойфактор). (средний возраст 31,13+0,95 лет)IV группа ( контрольная ) - 30 относительно здоровых женщин (n=30) ввозрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 31,13+0,95 лет) с регулярнымовуляторным менструальным циклом длительностью 28 - 30 дней, с наличиембеременностейванамнезе,которыезаканчивалисьрождениемживыхдоношенных детей, c отсутствием осложненного акушерско гинекологическогоанамнеза и тяжелой соматической патологии.41Критериями включения явились: женщины, страдающие эндокриннымиформами бесплодия в возрасте от 25 до 44 лет с нарушением состояниярепродуктивнойсистемы(гиперэстрогенному,поформе(НЛФ,ановуляция,гипопрогестероновому,аменорея)игипоэстрогенному,гиперандрогенному) типу нарушений репродуктивной системы.Критериями невключения в основные группы исследования были:наличие других форм бесплодия, а именно: трубный фактор бесплодия (состояниепосле одно-, двусторонней тубэктомии, непроходимость маточных труб,подтвержденнаягистеросальпингографией),абсолютныйфактормужскогобесплодия (аспермия, азооспермия).Критериями исключения из исследования были: тяжелые соматическиезаболевания (ИБС, стенокардия, ХПН, Хроническая печеночная недостаточность),тяжелаяформатромбофиллии(тромбозыванамнезе),наличиетакихэндокринопатий как, сахарный диабет в стадии де- и субкомпенсации, тяжелаяпатология щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз).Обследование бесплодной супружеской пары проводилось поэтапно,согласно общепринятым мировым стандартам.На первом этапе клинического обследования особое внимание уделялиизучению анамнеза, данным общего осмотра и объективного обследования.Учитывались: возраст, время и порядок появления жалоб и симптомовзаболевания, семейный анамнез, перенесенные заболевания в детстве ипубертатном периоде.
Анализировали особенности проведенных общих игинекологическихоперативныхвмешательств: доступ,объем,течениепослеоперационного периода и травмы. Обращали внимание на наличиесопутствующихсоматическихзаболеваний.Акцентироваливниманиенасостояние менструальной и генеративной функции. Время наступления менархе,регулярность менструального цикла, длительность и характер менструаций.Особенности половой жизни: с какого возраста началась, количествополовых партнеров, какой брак по счету, сколько лет в браке. При оценкедетородной функции учитывалось число, течение и исход беременностей (роды,42аборты, синдром потери плода). Собирались данные анамнеза о количествахпопыток Эко, с позитивными и негативными результатами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
