Диссертация (1140042), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Примечательно, что при стратификации этихисследований на возрастные интервалы, отмечается достоверное снижение уровнярождаемости с каждым дополнительным годом [110].В исследовании, проведенном в Великобритании (также оценивавшемуровень рождаемости после ЭКО) было отмечено, что у пациенток в возрасте 3839 лет он составил 19,2% на цикл, в возрасте 40-42 года он упал до 12,7%, ввозрасте 43-44лет - 5,1%.При возрасте женщин старше 45 лет уровеньрождаемости был минимальным и составил всего 1,5% [111].Низкая эффективность у женщин старшего возраста обусловлена в первуюочередь старением организма. Старение - это накопление утери функций вразличных органах и тканях. Естественная фертильность человека снижается свозрастом матери, что является основным ограничивающим фактором успехапрограмм ЭКО.Старение ооцитов приводит к нарушению функционального состояниямитохондрий в ооплазме, включая повышение плотности матрикса митохондрий,высокий уровень повреждений мтДНК и высокий уровень повреждениймитохондриальных мембран [83], при этом снижается уровень синтеза АТФ иметаболических реакций в электронтранспортной цепи [102].
Показано, чтонакопление делеции мтДНК4977 является одним из маркеров старения [161].Накопление мутаций и снижение эффективности репарации ДНК приводят кхарактерным для старения нарушениям качества ооцитов и снижению потенциаларазвития эмбрионов [53].Именно поэтому в настоящее время активно совершенствуются протоколыстимуляции супер овуляции с учетом индивидуальных особенностей пациенток.32Доказано, что эффективность программы ЭКО увеличивается с количествомаспирированных преовуляторных ооцитов, приобретенных в ходе индукциисуперовуляции. Частота наступлениябеременности увеличиваетсяв техситуациях, когда при пункции фолликулов аспирируется более 5 яйцеклеток.Предполагают, что данный факт ассоциирован с возможностью выбора дляимплантации качественных эмбрионов.
Согласно исследованию R. Edwards, всреднем при переносе одного эмбриона частота наступления беременности равна15%, двух – 23%, трех и более – свыше 30% [28].Примечательно, что на результаты ЭКО влияет не только возраст матери, нои возраст отца. Morris и совт. в своем исследовании показали, что поврежденияДНК сперматозоидов были тесно ассоциированы с возрастом мужчин от 29 до 44лет [158].
В другом исследовании. изучавшем исходы ИКСИ у пар, где возрастотцовпревышал40лет,былавыявленавысокаяфрагментацияДНКсперматозоидов, так же было показано, что увеличение повреждений ДНКспермы негативно влияет на раннее эмбриональное развитие и последующуюимплантацию [135].ЧащевсегонеудачиЭКОобусловленыкачествомэмбрионовинарушениями имплантации.
Считается, что в основе нарушения имплантациилежит изменения эндометрия на молекулярно-клеточном уровне. Одной изпотенциальных причин имплантационных потерь является тромбофилия, однакорезультаты обследования пациенток с неудачами ЭКО и ранними потерямибеременности противоречивы [2, 41].Как указывают Э.К. Айламазян, полиморфизм генов детерминирующихтромбофилии, обнаруживают и у здоровых пациенток, соматический иакушерский анамнез которых не отягощен [2].
А.Д. Макацария и другие авторыуказывают, что тромбофилия, как фактор неудачи ЭКО была обнаружена у 90%пациенток [21].Помнениюрядаученых,единичныегенетическиемаркерыпредрасположенности к тромбофилиями не так значительны для нарушения33имплантации при физиологически протекающей беременности. Более важносочетание нескольких факторов при проведении программы ЭКО [130].Неудачи ЭКО в 70% ассоциированы с патологией эндометрия [13, 41].Соответственнодальнейшийпрогрессврешениипроблемыповышенияэффективности вспомогательных репродуктивных технологий невозможен безкомплексной оценки состояния эндометрия, от которого зависит не тольконаступление, но и продолжение беременности [26].Доброкачественныегиперплазиииполипыэндометрия,атакжехронические эндометриты у женщин, страдающих бесплодием, являются сегодняодной из ведущих причин неудачных попыток ЭКО при хорошем качествеполученных эмбрионов [3, 24, 64].
Традиционно применяемое ультразвуковоеисследование (УЗИ), аспирационная биопсия эндометрия, микробиологическоеисследование материала, взятого из цервикального канала и др.) не всегда даетобъективную информацию о состоянии слизистой оболочки полости матки [64,85].Подготовка пациенток к процедуре ЭКО с учетом морфофункциональногосостояния эндометрия увеличивает общую эффективность лечения бесплодия на11,4%, составляя 33,7%, эффективность при первой попытке возрастает в 1,7 раза,составляя 32,5% [54].Метод ЭКО, в его обычном варианте имеет весьма ограниченныевозможностиубесплодныхсупружескихпар,инфертильностькоторыхобусловлена крайне низкими количественными и качественными показателямиспермограммы мужа, ведущими к неспособности сперматозоидов пенетрироватьzona pellucida и оолемму ооцита и, таким образом, к невозможностиоплодотворения in vitro [69].
Решение данных проблем было найдено присоздании ИКСИ.По данным отчета Европейского общества репродукции человека иэмбриологии (ESHRE) о клиническом использовании PESA в сочетании с ICSI вцентрах мира, такие показатели как доля интактных после инъекции ооцитов,доля нормально оплодотворенных ооцитов и частота циклов с положительным34уровнем ХГ после переноса эмбрионов составляют 92,0%, 51,1% и 29,2%,соответственно. Аналогичные показатели в TESA/ICSI циклах составляют 89,7%,52,5% и 32,8%. Для сравнения в циклах ICSI со сперматозоидами, полученнымииз эякулята, частота беременности составляет 28,0% [69].Несмотря на хорошие результаты использования ICSI при терапиибесплодия, обусловленного мужским фактором, следует отметить особоезначение генетического скрининга бесплодных пациентов, так как многимиисследованиямидоказано,чтомужчиныстяжелымиформамиолигоастенотератозооспермии даже при нормальном кариотипе входят в группувысокого риска как носители различных генетических дефектов в половыхклетках.
Помимо прочего сам метод ICSI имеет потенциальный генетическийриск из-за возможного нарушения мейотического веретена [125].Согласно данным экспертов Европейской урологической ассоциации (EAU,2013), анализировавших имеющиеся работы в этой области, дети, рожденныепосле оплодотворения по методу ИКСИ, подвержены более высокому рискухромосомных аберраций de novo (в три раза по сравнению с детьми, зачатымиестественным путем) и наследуемых структурных хромосомных аномалий.Процедура ЭКО ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых,скелетно-мышечных,мочеполовыхижелудочно-кишечныхпатологийизаболеваний центральной нервной системы, в частности, детского церебральногопаралича [6].Учитывая, что частота рождения детей с хромосомными аномалиями убесплодных мужчин в 10 раз выше [159], в случае наступления беременностипосле проведения ICSI рекомендуется проводить пренатальную диагностику.Важным этапом в развитии цепи профилактических мероприятий в областирепродуктивной медицины стала разработка преимплантационной диагностики(ПД) как альтернативы пренатальной диагностике для пар с высоким рискомпередачи генетических нарушений потомству, благодаря чему появиласьвозможностьнаиболеераннегоисследованияраспространенных форм хромосомной патологии.35эмбрионананаличиеВ современных условиях ПД широко используется в репродуктивноймедицине в качестве важного элемента традиционной программы ЭКО ипредставляет собой технологию для выявления эмбрионов с генетическиминарушениями до их переноса в полость матки женщины [38].ПД позволяет осуществить селекцию генетически полноценных эмбрионов,что в клинической практике ВРТ приводит к увеличению потенциалаимплантации, сокращению частоты потери беременности и возрастаниювероятности рождения здорового ребенка у супружеских пар, прибегающих квспомогательным методам репродукции [142].Еще одна проблема, сопряжённая с применением ВРТ частыенеблагоприятныеполученнойвисходырезультатеневынашиваниембеременности.применениябеременностиЭКО,это довольноТечениебеременности,нередкозаканчивается(самопроизвольнымабортомилипреждевременными родами).
Частота преждевременных родов (ПР) составляет10,0-30,0%, а перинатальная заболеваемость и смертность при данной патологиинаблюдается почти у каждого второго новорожденного. Согласно даннымлитературы, ПР могут быть обусловлены нарушениями гормональной функцииплаценты, иммунными расстройствами, изменениями микроциркуляции вматочно-плацентарном комплексе [49].С целью повышения результативности ВРТ необходимо расширениеспектра обследования пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе перед проведениемповторной попытки.Требуется активное выявление ХЭ клиническими, инструментальными(УЗИ, дополненное доплерометрией) и морфологическим методами. Лечениепациенток с ХЭ должно быть комплексным. В связи с инвазивностьюморфологическогоисследованияэндометрияидостаточновысокойчувствительностью клинико-аппаратного метода исследования при дополненииего УЗДГ для контроля эффективности лечения можно ограничиться проведениемУЗИ с доплерометрией и только в сомнительных случаях необходима биопсияэндометрия.36В связи с высокой встречаемостью тромбофилий, как наследственных, так иприобретенных, всем пациенткам с неудачами ЭКО, особенно имеющимэмбрионические потери, необходимо расширенное обследование системыгемостаза: коагулограмма, агрегатограмма, ВА, наследственные тромбофилии.Своевременная коррекция и наблюдение в динамике за состоянием в системегемостаза позволяет пациенткам благоприятно выносить беременность [18].Еще одной проблемой, встречающейся на пути специяалистов является то,что у некоторых пациенток в программах ЭКО получают мало ооцитов, и в рядеслучаев, если клетки не удается получить, программу прерывают.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
