Диссертация (1140042), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Считается, что СГЯ чащевозникает у женщин следующих групп [22]: возраст менее 35 лет; наличие21синдрома поликистозных или мультифолликулярных яичников; астеническоетелосложение; высокий уровень эстрадиола во время стимуляции суперовуляции(более4000пг/мл);множествофолликуловврезультатестимуляциисуперовуляции (более 20–35); беременность, наступившая после стимуляции ипереноса эмбрионов; проведение поддержки лютеиновой фазы при помощипрепаратов ХГЧ; стимуляция суперовуляции с помощью агонистов гонадотропинрилизинг- гормона (а-ГнРГ).Известным фактором риска развития СГЯ при проведении процедуры ЭКОсо стимуляцией суперовуляции является наличие у пациентки синдромаполикистозных яичников (СПКЯ), на фоне которых возможно резкое увеличениефолликулярной активности яичников с выработкой СЭФР, провоцирующегоповышенную системную сосудистую проницаемость, являющуюся одним издоказанных механизмов развития СГЯ [23].Основные вопросы, касающиеся СГЯ, в должной мере освещены впрофессиональной литературе, и в то же время на НОЯ обращают вниманиеменьше из-за того, что он не вызывает существенных осложнений, кромематериально-финансовой нагрузки и психологического истощения.
По нашемумнению, эти аспекты не должны оставаться без внимания. Частота прекращенияцикла, где причиной является НОЯ, составляет от 11 до 24%, а при повторныхциклахпотерисоставляютболее45%.Вслучаедостиженияэтапаэмбриотрансфера, частота беременности колеблется от 3 до 16% и иногдадостигает 21% [86]. Предлагаемые сегодня скрининговые тесты не имеютспецифичности, поэтому очевидно, что идеальным тестом является ответяичников при терапии гонадотропинами, а НОЯ – это неспособность тканейяичника соответственно реагировать на любое стимулирование, независимо отмощности индукции [84].Остаются невыясненными многие аспекты лечебной тактики у женщин сНОЯ.ПрактическиединственнымметодомкоррекцииНОЯсчитаетсямодификация протоколов КОС. Для улучшения яичникового ответа у плохихответчиковпредлагаютсяразличныережимы22стимуляции:использованиекоротких протоколов стимуляции, уменьшение дозы агонистов гонадотропинрилизинг гормона (а-ГнРГ), использование антагонистов гонадотропин-рилизинггормона (ант-ГнРГ) и прочее [136].Показаниями к проведению ЭКО у больных СПЯ является отсутствиеэффекта от терапии, проводимой в течение 12 месяцев, или наличие другихфакторов бесплодия (трубный, мужской и т.д.).
Особенность программы ЭКО убольных СПЯ заключается в необходимости предварительной подготовкибольных с целью коррекции эндокринных и метаболических нарушений. Больнымсвыраженнымиметаболическиминарушениями(ожирением,гиперинсулинемией), для осуществления подготовительного этапа рекомендуетсяприменениеметформинавсочетаниисдиетическимимероприятиями,направленными на снижение массы тела. Снижение массы тела передпроведением программы ЭКО представляется одним из основополагающихфакторов, влияющих на успешность процедуры.
Применение у больных с СПЯметформина на фоне индукции овуляции гонадотропинами в цикле ЭКО можетпредотвратить развитие синдрома гиперстимуляции яичников и уменьшитьчастоту наступления многоплодной беременности [131]. У больных безвыраженных метаболических нарушений с высоким содержанием ЛГ в крови иумеренной гиперандрогенемией для десенситизации гипоталамо-гипофизарнойобласти рекомендуется назначение аГн-РГ.
В заключении экспертов ESHRE иASRM сказано, что количество клинических беременностей на цикл (около 35%)у больных СПКЯ не отличается от больных без СПЯ [101]. Однако при СПКЯчаще прекращается протокол из-за отсутствия или бедного ответа яичников настимуляцию или развития СГЯ.Частота развития СГЯ у больных СПКЯ в программе ЭКО выше, чем вконтрольной группе, как при применении гонадотропинов, так и при применениисхемы с аГн-РГ. При использовании схемы с аГн-РГ СГЯ развивается чаще. Чащевсего СГЯ развивается у нелеченых больных СПКЯ, реже всего – послеклиновидной резекции яичников, однако перспективы наступления у нихбеременности ниже. Любая хирургическая травма снижает функциональный23резерв яичников.
В то же время другие авторы [33] считают, что бедный ответ впрограмме ЭКО у части прооперированных больных может быть связан нестолько с сокращением фолликулярного резерва, сколько с избыточнымослаблением андрогенсекретирующей функции яичников [71].Известно,чточастотавстречаемостипатологическихизмененийэндометрия при бесплодии достигает 88%, при неэффективных попытках ЭКО –77,5% [30]. У женщин с хроническим эндометритом в 37% случаеврегистрируются неудачные попытки ЭКО (в среднем три попытки на пациентку)[59].Впредполагаемомстимуляциифункциифертильномяичников,цикле,обоснованноособенноприприменениепроведенииэстрогенныхпрепаратов.
При этом трансдермальные формы эстрогенов обладают рядомпреимуществ перед оральным приемом эстрадиола ввиду высокой по сравнению соральным приемом биодоступности, создания постоянной концентрации вкровотоке, отсутствия конверсии в неактивные метаболиты и возможностилегкого варьирования дозы.
Справедливости ради надо отметить, что препаратыэстрадиола могут назначаться и на этапе подготовки к фертильному циклу вслучаях,когданедостаточность.причинойДозатонкогоподбираетсяэндометрияявляетсяиндивидуальноподовариальнаяконтролемультразвукового исследования (величина переднезаднего размера М-эхо).Эстрогены назначаются по 21-дневной схеме, в течение последних десяти дней ихсочетают с прогестинами (дидрогестерон 10–20 мг/сут, микронизированныйпрогестерон 200 мг/сут, раствор прогестерона 1% – 2 мл или 2,5% – 1 млвнутримышечно через день).
Реакция эндометрия в индивидуальных случаяхзначительно отличается, поэтому возможность увеличивать или уменьшать дозустановится принципиальным фактором успеха подготовки эндометрия кфертильному циклу и обусловливает предпочтение в пользу трансдермальныхформ.При нормальной функции яичников применение эстрогенов допускаетсятолько в цикле планируемой беременности. Обычно такая необходимость24возникаетпристимуляциияичниковспомощьюкломифенацитрата,обладающего антиэстрогенным свойством.Чтобы не снизить эффективность стимуляции овуляции, эстрогенырекомендуют принимать не ранее девятого дня цикла при диаметре лидирующегофолликула 14–15 мм.
В протоколах программ вспомогательных репродуктивныхтехнологий, использующих агонисты гонадолиберина, назначение препаратовэстрадиола является обязательным [59].Методыулучшенияморфофункциональногосостоянияэндометриянепосредственно в фертильном цикле ограничены, но их разумное применениеможет повысить успех как спонтанного зачатия, так и программ вспомогательныхрепродуктивных технологий [125].Очень важный вопрос о получении беременности у женщин с тяжелымиили некурабельными (необратимыми) изменениями в яичниках.
При этомфункция яичников, хотя и частично, может быть сохранена или отсутствовать.Для лечения бесплодия, обусловленного перечисленными выше факторами,широко применяется программа донации ооцитов. Показания к донации ооцитов:первичное выпадение функции яичников(агенезии и/или дисгенезии гонад);преждевременное выпадение функции яичников (гипергонадотропная аменорея уженщин моложе 35 лет); преждевременное ятрогенное выпадение функциияичников (гипергонадотропная аменорея у женщин в результате хирургическоговмешательства или радиационного или химиотерапевтического поражения гонад);синдром резистентных яичников; поздний репродуктивный возраст женщины;носительство аутосомно-рецессивных болезней; менопауза [1].Обязательным компонентом программ донации ооцитов является отбордоноров яйцеклеток.
Доноры должны быть в возрасте от 18 до 35 лет.Плодовитость доноров должна быть доказана [1].Доноры яйцеклеток подвергаются КГЯ, как и в программах рутинного ЭКО,а также процедуре забора яйцеклеток, в это время реципиенты готовят к переносуэмбрионов,проводятт.н.гормонозаместительныйциклремоделированияэндометрия. Самая важная задача, которую необходимо решить в программах25донации ооцитов – это синхронизация полученных ооцитов/эмбрионов сэндометрием реципиента. Перенос эмбрионов осуществляется уже реципиенту.
Вслучае возникновения беременности также нужно поддерживать ее развитиеэкзогенными стероидными гормонами до срока 7–12 недель [1].В течение последних двух десятилетий в мировой практике получилдостаточно широкое использование метод суррогатного зачатия и рождениядетей. Разделяют два вида суррогатного материнства - традиционное, когдаяйцеклетка суррогатной матери оплодотворяется спермой биологического отца, игестационное - когда суррогатная мать не имеет биологической связи свынашиваемым ею ребенком. В России в настоящее время реализуемы толькогестационные программы. Традиционные - самые распространенные в мире суррогатные программы с инсеминацией суррогатной матери, в Россиипрактически неосуществимы.Показаниями к использованию суррогатной матери являются - отсутствиематки; деформация полости или шейки матки (при врожденных пороках развитияили в результате заболеваний); синехии полости матки, не поддающиесяоперативной терапии; экстрагенитальная и генитальная патология, при которыхвынашивание беременности противопоказано или невозможно; неудачныеповторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокогокачества, перенос которых не приводит к наступлению беременности; наличиезаболеваний, при которых беременность и роды противопоказаны (например,тяжелый порок сердца) [1].В основе суррогатного материнства лежат те же принципы, что и в циклах сиспользованием донорских яйцеклеток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
