Диссертация (1140042), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Данный метод дает возможность иметь детей женщинам, укоторых нет матки и с соматической патологией, при которой вынашиваниебеременности невозможно или противопоказано, но яичники функционируют.Возможности ВРТ постоянно расширяются. Говоря о перспективах данныхметодов, следует отметить, что одним из приоритетных направлений считаетсяприменение In Vitro Maturation (IVM).IVM -метод дозревания яйцеклеток вне организма женщины, в ходекоторого от женщины получают незрелые гаметы и культивируют их in vitro, азатем осуществляют процедуру оплодотворения, как при обычном варианте ЭКО.Особенностямиданнойметодикиявляетсяотсутствиенеобходимостивиспользовании медикаментозной стимуляции роста фолликулов, что можетпомочь избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Помимопрочего, IVM может использоваться в тех случаях, когда по соматическимпоказаниям выполнение стимулирующей терапии исключается [99].Еще одно перспективное направление – проведение криоконсервации гамет,что актуально для людей с тяжелой сопутствующей патологией, являющейсяпротивопоказанием для беременности и родов. В частности, криоконсервациятканей гонад может дать шанс больным онкологией, которым необходимооперативное лечение или химиотерапия, стать в дальнейшем родителями [113,127, 134].В настоящее время разрабатываются альтернативные методы донациицитоплазмы, позволяющие избежать негативных эффектов гетероплазмии, восновекоторыхлежитмикроманипуляционнаяреконструкцияооцитасиспользованием ядерного материала реципиента и ооплазмы донора. Донедавнего времени существовало три основных варианта процедуры: перенос настадии зародышевого пузырька [117], перенос веретена деления в комплексе схромосомами в метафазе II ооцитов [163] и перенос двух пронуклеусов на стадиизиготы [102].
Данные технологии, с одной стороны, могут быть использованы в16качестве лечебно-профилактических для пациентов с митохондриальнымизаболеваниями для предотвращения передачи мутаций митохондриальной ДНК отженщины-носителя потомству, и, с другой стороны, могут быть использованы сцелью повышения качества ооцитов.Имеется ряд доклинических исследований в современной литературе, этоисследования на животных моделях и всего одна публикация [163] сиспользованием человеческих ооцитов профессиональных доноров.
Показано, чтореконструированные ооциты успешно оплодотворяются и могут развиваться достадии бластоцисты, но эмбрионы обнаруживают достоверно более высокийуровень анеуплоидий. Более того, остается ряд неразрешенных вопросов,связанных с техникой переноса ядерного материала и выбора оптимальной стадиизрелости ооцита. Перенос веретена деления в комплексе с хромосомами частоассоциируетсясанеуплоидиями,посколькуиспользуетсяооцитпослерасхождения хромосом и выброса первого полярного тела, в процессе которого ипоявляется большая часть анеуплоидий, особенно в ооцитах низкого качества. Поэтой причине актуальна разработка метода пересадки хромосом до началарасхождения хромосом в ходе первого мейотического деления [135].Таким образом, за менее чем полувековую историю развития методов ВРТ,были получены феноменальные результаты – благодаря им в мире родилось ужеболее чем 5млн детей, а постоянное совершенствование методов позволяет статьродителями тем людям, у которых раньше совсем не было шансов.1.2.Особенности проведения процедуры ЭКОС увеличением числа научных изысканий в сфере ВРТ, растёт количествопоказаний для проведения данных методов.Если на первых этапах развития метода ЭКО показанием к нему былисключительно трубный фактор (непроходимость или отсутствие маточных трубпосле оперативных вмешательств), то в настоящее время, помимо трубноперитонеального бесплодия, данную методику используют при бесплодии,обусловленном эндометриозом (при неэффективности других видов лечения в17течение двух лет и более); эндокринном бесплодии (при невозможностидостижения беременности с помощью гормональной терапии в течение шестимесяцев и более); бесплодии, обусловленном мужским фактором; сочетанныхформах бесплодия; идиопатическом бесплодии более двух лет.Относительно показаний к донорству ооцитов считается, что даннуюпроцедуру невозможно рекомендовать, основываясь только на морфологическихкритериях качества ооцитов, поскольку ооциты, получаемые в программах ЭКО,чаще всего отличаются от «нормальных» хотя бы по одному критерию.
При этомморфологическиекритериинередкослабокоррелируютсуровнемоплодотворения или с потенциалом развития эмбриона [151]. Принципиальнымсчитается следующее: если в повторяющихся циклах ЭКО пациенты имеютооциты низкого качества, и это приводит к нарушениям развития эмбрионов илиотсутствиюимплантации,перспективнопроведениепрограммыдонацииооплазмы [11, 54].Критерии нормальной спермограммы по рекомендациям ВОЗ за последние20 лет снизились в 4 раза, однако все чаще диагностируется «тератозооспермия» как фактор мужского бесплодия.
Данной форме патологии подвержены более 20млн мужчин по всему миру [159]. Нередко бесплодием страдают оба супруга, чтоприводит к увеличению доли ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекциясперматозоида в ооцит) в общем количестве программ ВРТ.Метод ИКСИ позволяет эффективно проводить лечение при наличии умужчины олиго- или астенозооспермии. Для применения метода ИКСИдостаточно иметь в образце единичные нормальные подвижные сперматозоиды.На современном этапе ЭКО проводится при всех видах бесплодного брака,не поддающихся терапии или имеющих большую вероятность преодоления спомощью ЭКО, чем при лечении другими методами.Среди противопоказаний к выполнению ЭКО: соматические и психическиепатологии, препятствующие вынашиванию беременности и родам; врожденныеили приобретенные пороки матки; опухоли яичников и матки, нуждающиеся в18оперативном лечении; острая патология воспалительного характера любойлокализации; злокачественные новообразования [15].В клинику ЭКО рекомендуется направлять супружеские пары:■ после хирургического удаления обеих маточных труб;■ при нарушениях проходимости маточных труб по данным ГСГ;■ при синдроме резистентных или истощенных яичников (СРЯ, СиЯ);■ при мужском и иммунном факторах бесплодия;■ пациенток старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;■ при длительности бесплодного брака более 5 лет и неэффективной ранеепроводимой терапии;■ при настоятельном желании пациентки лечиться методами ВРТ.Вэтихслучаяхгинекологназначаетследующеепредварительноеобследование, необходимое для первичной консультации в клинике ЭКО [37].Женщинам проводится инфекционный и гормональный скрининг, мазок наонкоцитологию, УЗИ органов малого таза и молочных желез.
Мужчинампроводится спермограмма, МАР-тест [37].Непрерывноведутсяисследования,направленныенаоптимизациюпротоколов ЭКО - увеличивается количество научных работ, свидетельствующихо необходимости использования щадящей терапии и минимальной стимуляциипри проведении процедуры, необходимости использования тактики «одинэмбрион - одна беременность - один ребенок» [16].Эндокринноенедостаточностьюбесплодие,лютеиновойсопровождающеесяфазы,представляетановуляциейсобойинаиболеераспространенную форму эндокринных нарушений у женщин репродуктивноговозраста [45, 61]. Среди наиболее частых причин ановуляторного бесплодия синдром поликистозных яичников (СПКЯ) [27, 155].Развитие медицинских технологий, исследования в области репродуктивнойгинекологии послужили основанием для синтеза и клинического применениялекарственных препаратов, стимулирующих овуляцию, и тем самым, дающих19возможность реализации детородной функции.
Стимуляция яичников сталаключевым компонентом ВРТ.Основным и неотъемлемым этапом ЭКО является контролируемаяовариальная стимуляция (КОС). Этот период можно охарактеризовать какосновнойинаиболееответственный,таккаксцельюформированияфолликулярного пула, стимуляции развития фолликулярной когорты и получениямаксимального количества ооцитов проводится медикаментозное воздействие нафолликулярный аппарат [82].История стимуляции яичников гонадотропинами имеет два значительныхэтапа: использование мочевых и менопаузальных гонадотропинов (60-90-е годыXX века) и применение рекомбинантных препаратов (в настоящее время).
Неутихают дебаты о сравнительной эффективности и безопасности мочевых ирекомбинантных препаратов. Нет достоверных данных о преимущественнойэффективности той или иной группы препаратов [17].Впоследнеедесятилетиевниманиеклиницистовпривлеченокиспользованию препаратов группы агонистов гонадотропинрилизинг гормона (аГнРГ). Наиболее часто применяются протоколы, предусматривающие сочетанноеприменение а-ГнРГ в сочетании с гонадотропинами (ГТ) [75].Напротяжениипоследнихлетвопросоролиэкзогенноголютеинизирующего гормона (ЛГ) в циклах вспомогательных репродуктивныхтехнологий (ВРТ) привлекает повышенное внимание. В литературе на этот счетсуществуют три мнения.
Согласно первому, ЛГ не улучшает результатов леченияи даже может их ухудшать [139]. Это мнение в 1990-е годы имело многосторонников, однаков последнее времяв клиническойпрактике онопересматривается. Второе мнение заключается в том, что ЛГ показан всемженщинам, так как он усиливает ответ яичников на ФСГ, позволяя сократитьдлительность стимуляции и таким образом снизить расходы на лечение приравной или даже более высокой [115] эффективности, чем при применении толькоФСГ. Согласно третьей точке зрения, у которой сегодня наибольшее число20сторонников, ЛГ может быть полезным в определенных клинических ситуациях[126].Предметом споров остаются несколько нерешенных вопросов: в какихименно клинических ситуациях назначение ЛГ будет полезным (у пациенток снедостаточным ответом на стимуляцию или у пациенток с нормальным ответом инизким базальным уровнем ЛГ, у пациенток позднего репродуктивного периода);какимдолженбытьпротоколстимуляции(применениеагонистовилиантагонистов гонадоропин-рилизинг гормона (ГнРГ)); какой препарат с ЛГактивностью выбрать (рекомбинантный ЛГ или ЧМГ); и, наконец, в какой дозе ирежиме следует назначать экзогенный ЛГ.Таким образом, единогомненияовыбореиндивидуальныхсхемконтролируемой овариальной стимуляции в циклах ЭКО не существует.Исследования продолжаются [10].В результате проведения терапии гонадотропинами существуют вариантынегативныхпоследствий:синдромгиперстимуляциияичников(СГЯ)инедостаточный ответ яичников (НОЯ) [82].
Оба осложнения связаны с влияниемгонадотропинов на фолликулярный аппарат яичников.Основным осложнением при стимуляции яичников является синдромгиперстимуляции яичников, в основе которого лежит нефизиологический ответяичников на введение индукторов овуляции при терапии бесплодия [22].Важнейшим пусковым фактором развития ранней формы СГЯ следует считатьназначение овуляторной дозы ХГЧ; в основе развития поздней формы СГЯ,которое наблюдается в сроке до 12 недель беременности, лежит повышениеуровняэндогенногохорионическогогонадотропина(ХГ)[149].Частотавозникновения СГЯ колеблется в широких пределах: от 0,5% до 14% привыполнении ВРТ [14], что обусловлено неоднородным контингентом больных, атакже применением различных схем стимуляции овуляции [77].Вероятность развития СГЯ и его клинические особенности зависят отмножества факторов, в том числе малоизученных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
