Диссертация (1140042), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Также, известно, что репродуктивная система жесткодетерминирована во времени и проявляет свою активность только по достиженииоптимального возраста для зачатия, вынашивания, рождения и вскармливанияребенка. Исследования показали, что незначительное снижение репродуктивнойспособности отмечается уже с 27-28 лет, более выраженное между 35 и 40 годами,а к 45 годам репродуктивная способность приближается к нулю [41, 144].Таким образом, очевидна актуальность и необходимость проведенияуглубленных и целенаправленных исследований среди женщин репродуктивногопериода, страдающих бесплодием.
В связи с этим была предпринята попыткаоценить значение различных факторов, которые могли бы негативно повлиять насостояние репродуктивной системы у женщин.105Задачейнастоящегоисследованияявиласьиндивидуализациятерапевтической тактики у женщин, страдающих эндокринным бесплодием,направленной на нормализацию гормонального дисбаланса и как следствиевосстановление репродуктивной функции.В работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторногообследования 103 женщин репродуктивного возраста от 20 до 44 лет, включаягруппу контроля, в том числе 48 пациенток, имеющих в анамнезе неудачныепопытки ЭКО и планирующими повторную попытку ЭКО после обследования илечения.Критериями включения явились: женщины, страдающие эндокриннымиформами бесплодия в возрасте от 25 до 44 лет с нарушением состояниярепродуктивнойсистемы(гиперэстрогенному,поформе(НЛФ,ановуляция,гипопрогестероновому,аменорея)игипоэстрогенному,гиперандрогенному) типу нарушений репродуктивной системы.Критериями невключения в исследование были: наличие других формбесплодия, а именно: трубный фактор бесплодия (состояние после одно-,двусторонней тубэктомии, непроходимость маточных труб, подтвержденнаягистеросальпингографией), абсолютный фактор мужского бесплодия (аспермия,азооспермия).Критериями исключения из исследования были: тяжелые соматическиезаболевания (ИБС, стенокардия, ХПН, Хроническая печеночная недостаточность),тяжелаяформатромбофиллии(тромбозыванамнезе),наличиетакихэндокринопатий как, сахарный диабет в стадии де- и субкомпенсации, тяжелаяпатология щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз)В зависимости от репродуктивного возраста все пациентки былираспределены на 2 клинические группы:I группа - 22 пациенток (n=22) среднего репродуктивного возраста (СРВ) от25 до 34 лет.
(средний возраст 28,12+1,96 лет)II группа - 26 пациенток (n=26) позднего репродуктивного возраста (ПРВ)от 35 до 44 лет. (средний возраст 38,57+0,39 лет)106III группа (сравнения) - 25 пациенток (n=25) в возрасте от 25до 45 лет снеэдокринными формами женского бесплодия (трубный фактор, мужскойфактор). (средний возраст 31,13+0,95 лет)IV группа ( контрольная ) - 30 относительно здоровых женщин (n=30) ввозрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 31,13+0,95 лет) с регулярнымовуляторным менструальным циклом длительностью 28 - 30 дней, с наличиембеременностейванамнезе,которыезаканчивалисьрождениемживыхдоношенных детей, c отсутствием осложненного акушерско-гинекологическогоанамнеза и тяжелой соматической патологии.Для решения поставленной задачи впервые нами проведена сравнительнаяоценка полного спектра функционального состояния репродуктивной системы у73 бесплодных женщин, с неудачными попытками ЭКО в анамнезе иготовящимися к протоколам ЭКО, среднего и старшего репродуктивного периодас использованием наиболее информативных из имеющихся современных методовисследования.Учитываявысокуюзначимостьвозраста,какпредикторафункционального состояния репродуктивной системы, мы сочли необходимымразделить обследуемых женщин на группы среднего и старшего репродуктивноговозраста, а также добавили группу сравнения – женщин с трубно-перитонеальнымфактором бесплодия, без нарушений гормонального профиля эндокриннойсистемы.Проведенныйклинико-статистическийанализанамнезапациентокпрограммы ЭКО показал, что помимо основного заболевания, к факторам,препятствующим наступлению беременности в естественном цикле, а такжеснижающимэффективностьпрограммыЭКОследуетотноситьэкстрагенитальную заболеваемость, нарушения гемостаза, гинекологическуюзаболеваемость, мужской фактор.Суммируярезультатыкомплексногоклинико-лабораторногоиинструментального обследования пациенток с бесплодием, было выявлено, чтоданная группа отличается от группы сравнения и контроля по целому рядупараметров.
Основными различиями явились: анамнез репродуктивной функции,107характер нарушений менструального цикла, характер нарушений процессасперматогенеза у супругов, спектр соматической и гинекологической патологии,концентрации пептидных и стероидных гормонов, а также ультразвуковыехарактеристики органов малого таза при динамическом исследовании.Основной жалобой всех обследуемых нами больных являлось бесплодие.Так в I группе 15 (54,5%) пациенток среднего репродуктивного возраста и IIIгруппы 15 (60%) страдали первичным бесплодием, средняя продолжительность3,42+0,56 лет и 5,42+1,02, а 10 (45,5%) обследуемых и 10 (40%) – вторичным, сосредней продолжительностью 2,58+0,35 и 4,24+1,12 лет. Так, у большинства 19(73,1%) пациенток позднего репродуктивного возраста причиной обращенияявилось вторичное бесплодие, средняя продолжительность которого составила3,69+0,39 лет, а у 7 (26,9%) обследуемых - первичное, средняя продолжительность6,77+1,68 лет.
В I клинической группе у 36,6% пациенток на протяжении жизнибыло 1-3 беременности, что практически в два раза меньше по отношению к IIгруппе и составляет 0,67, где родами закончились лишь 16,6%. Дальнейшийанализ показал, что наибольшее количество беременностей в анамнезе на моментобследования отмечалось у пациенток группы ПРВ, так у 53,8% больныхзафиксировано от 1 до 12 беременностей, в среднем 2,06, но только 25,5%закончились своевременными родами, а 16,6% приходится на артифициальныеаборты (рис. 21).Кол-во беременностейСРВБесплодие 2ПРВБесплодие 1Группа сравнения ( трубноперитонеальный фактор)0%20%40%60%80%100%Рис. 21 Характеристика генеративной функции обследованных больных108К тому же, известно, что в последние годы отмечается неуклонный ростдоли мужского фактора в бесплодном браке, которая достигает 30-50%, составляяне менее половины всех причин бесплодия [60, 64], и, по всей вероятности, этотпроцент увеличивается в тех случаях, когда позднее материнство сочетается сболее поздним репродуктивным возрастом отцов.
Как, например, оказалось внашем исследовании, где средний возраст мужчин, состоящих в браке спациентками ПРВ клинических групп, был достоверно больше по отношению ксупругам пациенток группы СРВ (39,89+0,81 против 32,58+0,67 года, р<0,001,соответственно). Вышеизложенные факты о сочетанном генезе бесплодияподтверждаются и данными, полученными в результате нашего исследования,согласно которым у большей части обследуемых бесплодных пар были выявленыте или иные варианты нарушения сперматогенеза. Причем, возвращаясь квозрасту, хотелось бы отметить, что в II группе обследуемых мужчин старшеговозраста наиболее часто у 8 (30,7%), встречались сложные, сочетанные вариантыпатозооспермии–астенотератозооспермия(снижениеподвижностисперматозоидов и наличие их морфологических дефектов).
В то время как вгруппе среднего репродуктивного возраста преобладали более простые –астенозооспермия у 6 (13,6%) мужчин и тератозооспермия у 4 (18,2%) мужчин.Таким образом, бесплодие сочетанного генеза (наличие мужского фактора)преобладало в основной группе ПРВ, что, по всей видимости, объясняется болеестаршим возрастом мужчин, состоящих в браке с женщинами этой группы (рис.22).46,2504039,8932,5834,5330,73023,12013,68100Средний возрастАстенотератозооспермияГруппа IГруппа II12Хроничесский простатитГруппа IIIРис.
22 Варианты нарушения сперматогенеза и структура мужской заболеваемости109Несмотря на то, что большинство обследуемых женщин при первичномсборе анамнеза считали себя соматически здоровыми, то при проведении болеедетального обследования состояния общего здоровья пациенток, были выявленыразличные хронические заболевания. При исследовании пациенток наиболеечасто встречались эндокринопатии, а именно патология щитовидной железы игиперпролактинемия. При этом следует отметить, что в группе женщин СРВзафиксирована гиперфункция эндокринных желез: гипертиреоз – у 3 (13,6%) игиперпролактинемия – у 11 (50%), последняя в 46,7% случаев носилатранзиторный характер, что, по-видимому, являлось результатом стресса. А вгрупе старшего репродуктивного возраста наблюдалось снижение функциищитовидной железы и, преобладал гипотиреоз, диагностированный у 6 (23,07%)пациенток, что, по-видимому, является возрастной особенностью.
Следуетотметить, что при опросе все пациентки с патологией щитовидной железыуказывали на наличие данного заболевания в анамнезе, а на момент обследованияи в процессе дальнейшего лечения, эти лица находились под динамическимнаблюдением врача эндокринолога и получали коррегирующую терапию. Так же,при сравнительном анализе антропометрических данных, было обнаружено, что уженщин II группы присутствуют определенные изменения в жировом обмене, чтоподтверждается достоверно большим весом и ИМТ (65,29+2,95 кг и 23,49+0,53;р<0,05 соответственно) по отношению к данным контрольной группы (61,47+1,14кг и 22,27+0,45 кг, соответственно) (рис.
23).Гиперпролактинемия50Гипотиреоз26,99,11223,07Гипертиреоз1213,6Нарушеие жирового обмена27,3Эндокринопатии038,568,20%I группа2057,720%40%II группа60%III группа( сравнения)Рис. 23 Нарушения эндокринной системы11022080%100%Продолжительность нарушений менструальной функции по группамварьировала от 1 до 10 лет, составляя в среднем 5,70+1,36 лет. У пациентокгруппы СРВ в абсолютном большинстве наблюдался гипоменструальныйсиндром (68,2%) преимущественно в виде опсоменореи (увеличение интерваламежду менструациями более 35 дней) – 9 (40,9%), вплоть до развития аменореи(отсутствие менструации сроком более 6 месяцев) в 2 (9,1%) случаев. Жалобы надисменорею предъявляли 13 (59,1%) больных. Данные проявления дисфункцииотмечались практически с менархе, в среднем -7,75+2,24 лет.
Средняяпродолжительность цикла в данной группе составила 35,81+1,73 дней, апродолжительность менструации варьировала от 3 до 8 дней и в среднемсоставила 5,18+0,19 дня.Большая доля пациенток группы ПРВ, отмечали появление первыхнарушений приблизительно с 35 лет (76,6%), а длительность их в среднемсоставила 2,74+2,72года. При этом, основными проявлениями менструальнойдисфункции в данной группе явились нарушения в виде аномальных маточныхкровотечений (73,1%), которые у 8(30,7%) пациенток протекали по типуметроррагии (ациклические кровянистые выделения), у 7 (26,9%) по типуменоррагии (длительные обильные менструации), а у 3 (11,5%) имелось сочетаниемено-иметроррагии.Симптомыбеспокоили 6 (23,1%) женщин.предменструальногосиндрома(ПМС)Продолжительность менструального цикла вданной группе составила 26,57+0,45 дней (р<0,001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
