Диссертация (1140032), страница 15
Текст из файла (страница 15)
24. Динамическая МРТ. Т2-ВИ. Аксиальная проекция. Уровень стенозатрахеи. А) Просвет трахеи во время форсированного вдоха Б) Просвет трахеи вовремя форсированного выдоха.Исследование с функциональной пробой во время форсированного дыхания.Просвет трахеи на выдохе имеет «саблевидную» форму.Диагноз: стеноз трахеи на границе шейного и верхне-грудного отделов трахеи 1ст.Легкая степень трахеомаляции (индекс ТМ= 59%).А)Б)Рис. 25. Динамическая МРТ.
Т2-ВИ. Аксиальная проекция, на уровне дуги аорты.А) Просвет трахеи во время форсированного вдоха Б) Просвет трахеи во времяфорсированного выдоха.97Исследование с функциональной пробой во время форсированного дыхания.Просвет трахеи на выдохе имеет «саблевидную» форму.Диагноз: стеноз трахеи на границе шейного и верхне-грудного отделов трахеи 1ст.Легкая степень трахеомаляции (индекс ТМ=66%).На основании проведенного обследования выставлен следующий диагноз:посттрахеостомический рубцовый cтеноз трахеи на границе шейного и верхнегрудного отделов трахеи 1-2ст.
Трахеостома. Распространенная трахеомаляция,легкой степени. Состояние после трахеопластических операций в 2011-2014 гг.Состояние после длительной ИВЛ в 1979г.Пациентке проводился контрольный период самостоятельного дыхания безтрахеостомической трубки. На третьи сутки пациентка отметила чувствозатруднения дыхания, с целью поддержания просвета дыхательных путей былавыполнена установка Г-образной трубки.Угроза развития асфиксии, низкое качество жизни, необходимостьликвидации образовавшегося дефекта трахеи, данные лучевых и эндоскопическихметодов исследования (рубцовый стеноз трахеи, наличие ТМ), бесперспективностьконсервативного лечения диктовали показания к оперативному лечениюпациентки.
Исходя из данных дМРТ, а именно наличие распространенной ТМ,было принято решение от отказа оперативного вмешательства - циркулярнойрезекции трахеи с межтрахеальным анастомозом, в пользу пластики дефектатрахеи местными тканями (трахеопластика с использованием микрохирургическойтехники) и эндопротезированием трахеи. Оперативное вмешательство былопроизведено 30.10.2014 г. Окаймляющим разрезом рассечена кожа и подкожножировая клетчатка на уровне трахеального дефекта.
В просвет трахеи введентрубчатый стент, сделанный из интубационной трубки № 8,5; который былфиксирован к левой боковой стенке трахеи нитью (Рис. 26). Стент введен такимобразом, что он перекрывает зону дефекта шейного отдела трахеи, зону стеноза изону ТМ. Контроль расположения стента был произведен с помощьюэндоскопического метода. Далее произведена пластика дефекта трахеи тремя98слоями: кожа, короткие мышцы шеи, кожа.
Первый слой выполнен сиспользованием микрохирургической техники.Рис. 26. Схема эндопротезирования трахеи эндопротезом фиксированным к стенкетрахеи нитью.Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичнымнатяжением. При контрольной ФТБС: положение эндопротеза не изменилось.Признаков травмы слизистой трахеи краями эндопротеза нет.В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение врачапо месту жительства.В приведенном примере наглядно продемонстрированна высокая значимостьдинамических методик лучевых методов исследования.
Соблюдение этаповдиагностики предлагаемого нами нового алгоритма обследования пациентов с РСТпривели к четкой формулировке диагноза, с указанием всех характеристикпатологического процесса стеноза, а также выявление всех возможныхсопутствующих осложнений, происходящих в стенке трахеи. Данная информацияпомогла выбрать оптимальный объем и тактику оперативного вмешательства, чтопривело к гладкому послеоперационному периоду, помогло избежать осложненийи сократило сроки реабилитации пациента, что в совокупности повысило качествожизни.99ЗАКЛЮЧЕНИЕВ современной клинической практике РСТ наиболее часто развиваетсявследствие длительной интубации трахеи с целью искусственной вентиляциилегкихиликакпослеоперационногорезультатведениядефектовтрахеитрахеостомыприформировании(постинтубационныеиипосттрахеостомические РСТ).
Изредка наблюдаются идиопатические стенозы,когда невозможно установить какую-либо значимую причину его развития. В связис увеличением в клинической практике количества пациентов, которымнеобходима компенсация дыхания при помощи аппарата ИВЛ (в плановых иэкстренных операциях, при проведении стандартных обыденных и сложныхоперативных вмешательствах) отмечается тенденция к увеличению частотывозникновения РСТ, что делает проблему диагностики ТМ при РСТ весьмаактуальной.К сожалению, ТМ при РСТ не всегда удается диагностировать при рутинныхметодах исследования. Как следствие, данной патологии не уделяют должноговнимания, она либо не учитывается, либо пропускается.
Однако, полнаяинформация о наличии патологических изменений в стенке трахеи при РСТ, такойкак выявление ТМ, позволяет наметить правильную тактику лечения, тем самымзначительно повысить качество жизни пациента.Традиционно в диагностический алгоритм обследования пациентов с РСТвходили следующие методы: эндоскопическое исследование, рентгенографияи/или рентгеноскопия и в части случаев статичное исследование КТ.В доступной нам литературе, недостаточно освещены вопросы о комплекселучевой диагностики РСТ с целью выявления ТМ с помощью динамическихметодик МСКТ и МРТ, практически отсутствуют данные о применении методаМРТ в диагностике рубцовых изменений стенки трахеи.
Разработанные ранееалгоритмы обследования пациентов с РСТ не включали в себя диагностикиминимальных функциональных изменений стенки трахеи с помощью современныхи точных методик исследования.100Целью нашего исследования явилась выработка и оптимизация методологиивыявления ТМ при рубцовом стенозе трахеи высокотехнологичными методамилучевой диагностики (МСКТ, МРТ). Мы пытались определить роль, возможностии место новых динамических методик в алгоритме обследования пациентов состенотическими заболеваниями дыхательных путей; выявить диагностическуюценность метода МРТ в диагностике РСТ; сравнить традиционные методыдиагностики РСТ с новыми.Мы ставили перед собой следующие задачи:1. Модифицировать методику дМСКТ и создать дМРТ методику для оценкифункционального состояния трахеи с целью выявления трахеомаляции приРСТ.2.
Систематизировать КТ- признаки и определить МР- признаки трахеомаляциипри рубцовом стенозе трахеи.3. Определить специфичность и чувствительность дМСКТ и дМРТ в выявленииТМ при РСТ и оценке степени ее распространенности.4. Определить диагностические возможности МРТ с в/в контрастированием ввыявлении структурных изменений стенки трахеи при РСТ и ТМ.5. Оценить влияние модифицированных дМСКТ и дМРТ методик на выбороперативного вмешательства и его результат.6. Разработать алгоритм диагностики ТМ при РСТ в периоперационномпериоде.В данной работе для решения поставленных задач был проведен анализисследования, основанный на полученных данных в результате обследования и леченияпациентов, находившихся в отделении хирургии легких и средостения УКБ№1 ПервогоМГМУ им.
И.М. Сеченова.Исследование включало в себя изучение анамнеза, клинического состояния;проведения эндоскопического метода, ФВД, рентгенологических методовисследования,МСКТиМРТ(включаядинамическиеметодики).Последовательность диагностических мероприятий определялась выраженностью101клиническогосостояния(дыхательныхрасстройств).Взависимостиотвозможности самостоятельного дыхания длительностью не менее 30 минутпациентам были проведены различные алгоритмы обследования.
На основе данныхполученных в ходе диагностики, была выбрана соответствующая тактика лечения.Анализ полученных результатов с использованием нового алгоритма обследованияпациентов с РСТ включающего в себя проведение функциональных методик, входе которых была выявлена ТМ, повлиял на выбор тактики и вид оперативноговмешательства.В исследование вошли 94 больных, 77 пациентов были лица молодого изрелого возраста. Возраст больных варьировал от 17 до 77лет. Мужчин - 41,женщин – 53. Основным этиологическим фактором возникновения рубцовыхстенозов трахеи являлись ятрогенные повреждения. У исследуемых пациентоврубцовый стеноз чаще всего локализовался в шейном и в грудном отделах трахеи.Изменения хрящевой ткани всегда присутствуют у пациентов с диагнозомРСТ, но в различной степени проявлений.
Клинические течение вариабельно и неспецифично. В нашем исследовании жалобы пациентов с РСТ и выявленной ТМидентичны с жалобами предъявляемыми пациентами с РСТ без выявленной ТМ,однако выраженность их более значительна.К факторам риска развития более выраженной и протяженной ТМ при РСТможно отнести длительное проведение ИВЛ, возникновение осложнений притрахеостомии, хроническое канюленосительство, прием высоких доз стероидов иожирение. Процесс размягчения стенки трахеи чаще всего располагается на уровнеРСТ, в зоне повреждения хрящевой ткани.Появление современных высокоинформативных параметров сканированиядвижущихся органов позволили нам применить методы МСКТ и МРТ вдиагностике торакальной патологии, а именно в оценке динамических измененийстенки трахеи при проведении функциональных проб.В работе продемонстрированы возможности основных методов диагностикихарактера РСТ, выявлены все плюсы и минусы использованных методов диагностики.Эндоскопический метод исследования – это «фундамент» в диагностике102пациентов с РСТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
