Диссертация (1140028), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Было получено уравнение логистическойрегрессии:ƒ(z) =ƒ(z)11+e−z- логистическая функция (вероятность того, что произойдетинтересующее событие),е – основание натуральных логарифмов, равное 2,71828,z = 1,691 х (одновременное (в течение 1-х суток) назначение несколькихбелковых компонентов (СЗП, отмытые эритроциты, иммуноглобулины, альбумин,криопреципитат,тромбоцитарныйконцентрат):нет-0,да-1)+2,247х(одновременное (в течение 1-х суток) назначение СЗП с препаратами,обладающими гемостатическим эффектом: нет-0, да-1) + 1,670 х (оказаниепервичных реанимационных мероприятий в родильном зале: нет-0, да-1) - 8,344.68Рисунок 28. Дооперационные факторы риска нарушений гемостаза у детей сврожденными пороками развития, требующих проведения раннего оперативноголечения. ROC - кривая логистической регрессииНаличие3-хиболеевыделенныхфактороврискапозволяетсчувствительностью 81,6%, специфичностью 83,3%, диагностической точностью82,4% прогнозировать нарушения гемостаза у новорожденных с врожденнымипороками развития до проведения оперативного лечения.
AUC=0,872. 95% ДИ:0,785-0,959.С целью выявления наиболее значимых интраоперационных факторов рискабыла проведена статистическая обработка группы пациентов с нарушениямисистемы гемостаза в интраоперационном и послеоперационном периоде, заисключениемпациентов,непотребовавшихпроведенияоперативноговмешательства (n1=36) и контрольной группы пациентов (n2=40).Нами были получены интраоперационные факторы риска: длительностьпредоперационной стабилизации пациента (от 1 до 3-х суток- n1=21/36 (58,3%),n2= 29/40 (72,5%), от 3-х до 4-х суток – n1=6/36 (16,7%), n2= 4/40 (10%), более 4-х69суток – n1=9/36 (25%), n2=7/40 (17,5%), χ2 = 1,944, р = 0,584; открытое оперативноевмешательство (n1=18/36 (50%), n2= 13/40 (32,5%), χ2 = 0,333, р = 0,564);длительность оперативного вмешательства более 2-х часов (n1=16/36 (44,4%), n2=11/40 (27,5%), χ2 = 0,628, р = 0,428); проведение 2-х и более операций (n1=5/36(13,9%),n2=4/40(10%),χ2 =0,532,р=0,282);объемкровопотериинтраоперационно (до 10 мл – n1=25/36 (69,45%), n2= 38/40 (95%), от 10 до 30 мл –n1=8/36 (22,2%), n2= 2/40 (5%), более 30 мл – n1=3/36 (8,35%), n2=0), χ2 = 10,472, р= 0,015); назначение интраоперационно 2-х и более препаратов, обладающихвазопрессорным и кардиотоническим эффектом (n1=15/36 (41,7%), n2= 14/40(35%), χ2 = 8,743, р = 0,033), интраоперационное кровотечение, потребовавшеепроведения СЗП (n1=23/36 (72,2%), n2= 8/40 (20%), χ2 = 1,917, р = 0,166);проведение гемотрансфузии отмытых эритроцитов интраоперационно (n1=5/36(13,9%), n2= 0, χ2 = 0,166, р = 1,000); одновременное назначение интраоперационноСЗП с препаратами, обладающими гемостатическим эффектом (n1=21/36 (58,3%),n2= 8/40 (20%), χ2 = 3,349, р = 0,067); потребность в проведении ВЧОИВЛинтраоперационно (n1=4/36 (11,1%), n2=0 χ2 = 6,369, р = 0,012); максимальныйFiO2 интраоперационно, % (до 40% - n1=7/36 (19,4%), n2= 14/40 (35%), 40-60% n1=9/36 (25%), n2= 25/40 (62,5%), более 60% - n1=20/36 (55,6%), n2= 1/40 (2,5%), χ2= 28,229, р <0,00001); проведение эпидуральной катетеризации интраоперационно(n1=12/36 (33,3%), n2= 11/40 (27,5%), χ2 = 0,488, р = 0,485).С помощью логистической регрессии были выделены наиболее значимыеинтраоперационные факторы риска нарушений гемостаза у новорожденных сврожденными пороками развития (рисунок 29).
Было получено уравнениелогистической регрессии:ƒ(z) =ƒ(z)11+e−z- логистическая функция (вероятность того, что произойдетинтересующее событие),е – основание натуральных логарифмов, равное 2,71828,70z = 1,618 х (одновременное назначение интраоперационно несколькихбелковых компонентов (СЗП, отмытые эритроциты, иммуноглобулины, альбумин,криопреципитат,тромбоцитарныйконцентрат):нет-0,да-1)+1,580х(одновременное назначение интраоперационно СЗП с препаратами, обладающимигемостатическим эффектом: нет-0, да-1) + 2,528 х (потребность в проведенииВЧОИВЛ интраоперационно: нет-0, да-1) - 7,522.Рисунок 29.
Интраоперационные факторы риска нарушений гемостаза уноворожденных с врожденными пороками развития, требующих проведенияраннего оперативного лечения. ROC - кривая логистической регрессииНаличие3-хиболеевыделенныхфактороврискапозволяетсчувствительностью 84,8%, специфичностью 71,4%, диагностической точностью77,9% прогнозировать нарушения гемостаза у новорожденных с врожденнымипороками развития интраоперационно.
AUC=0,879. 95% ДИ: 0,797-0,961.По результатам оценки пациентов с нарушениями системы гемостаза, невключая пациентов без оперативного вмешательства (n1=36) и контрольнойгруппы пациентов, были получены послеоперационные факторы риска: начало71гепаринотерапии после операции (до 12 часов после операции – n1=14/36 (38,9%),n2=15/40 (37,5%), 12-24 часа после операции – n1=18/36 (50%), n2= 25/40 (62,5%),более 24 часов – n1=4/36 (11,1%), n2=0), χ2 = 3,724, р = 0,293); на какиепослеоперационные сутки доза гепаринотерапии составила 100 Ед/кг/сут (1 п.о.
–n1=10/36 (27,8%), n2= 10/40 (25%); 2 п.о. – n1=9/36 (25%), n2= 8/40 (20%); 3 п.о. иболее – n1=17/36 (47,2%), n2=22/40 (55%), χ2 = 21,965, р = 0,001); сочетаниеантитромбин III <30% и протеина С <20% (n1=7/36 (19,4%), n2= 1/40 (2,5%), χ2 =5,014, р = 0,025).С помощью статистической обработки нами были выделены наиболеезначимые общие факторы риска нарушений гемостаза у новорожденных сврожденнымипорокамиразвития,включающиедооперационные,интраоперационные и послеоперационные факторы риска (рисунок 30).
Былополучено уравнение логистической регрессии:ƒ(z) =ƒ(z)11+e−z- логистическая функция (вероятность того, что произойдетинтересующее событие),е – основание натуральных логарифмов, равное 2,71828,z = -2,789 х (одновременное проведение трансфузии СЗП в сочетании спрепаратами, обладающими гемостатическим эффектом: нет-0, да-1) + 1,906 х (накакие послеоперационные сутки доза гепаринотерапии составила 100 Ед/кг/сут: 1п.о. - 0, 2 п.о. и более – 1) - 1,055 х (ИВЛ в первые 12 часов жизни: нет – 0, да – 1)- 2,264 х (потребность в проведении ВЧОИВЛ: нет – 0, да – 1) - 4,181 х (объемкровопотери интраоперационно: до 10 мл – 0, 10-30 мл – 0,5, более 30 мл – 1) +1,969 х (одновременное назначение интраоперационно СЗП и препаратов,обладающих гемостатическим эффектом: нет-0, да-1) + 2,905.72Рисунок 30.
Послеоперационные факторы риска нарушений гемостаза уноворожденных с врожденными пороками развития, требующих проведенияраннего оперативного лечения. ROC - кривая логистической регрессииНаличие шести и более выделенных факторов риска позволяет счувствительностью 92,1%, специфичностью 90%, диагностической точностью91,2% прогнозировать нарушения гемостаза у новорожденных с врожденнымипороками развития в послеоперационном периоде. AUC=0,958. 95% ДИ: 0,9111,000.Порезультатамлогистическойпроведеннойрегрессиистатистическойдооперационных,обработкиметодоминтраоперационныхипослеоперационных факторов риска выделены наиболее значимые факторы,предрасполагающие к нарушению гемостаза у новорожденных, которые былиотнесены к основным (1 балл).
К дополнительным (0,5 балла) были отнесеныфакторы риска, предрасполагающие к нарушению гемостаза, которые былидостоверны, но не попали в уравнение логистической регрессии (таблица 9).73Таблица 9Факторы риска нарушений гемостаза у детей с врожденными порокамиразвития, требующих проведения раннего хирургического вмешательстваФакторы рискаχ2Основные факторы риска нарушений гемостаза(1 балл)ИВЛ в первые 12 часов жизни13,420Потребность в ВЧОИВЛ6,369Одновременное проведение трансфузий СЗП в сочетании с 16,117гемостатическими препаратами (Этамзилат, Транексам,Гордокс)Объем кровопотери интраоперационно10,472р0,040,0120,0010,015На какие п.о.
доза гепаринотерапии составила 100 21,9650,001Ед/кг/сутОказание первичных реанимационных мероприятий в 4,9740,026родильном залеОдновременное (в течение 1-х суток) назначение 8,6490,014нескольких белковых компонентов (СЗП, отмытыеэритроциты,иммуноглобулины,альбумин,криопреципитат, тромбоцитарный концентрат)Дополнительные факторы риска нарушений гемостаза(0,5 балла)Проведение антикоагулянтной терапии во время 6,1600,014беременностиТромбофилические мутации у ребенка14,5260,01Максимальный FiO2 в первые 12 часов, %9,7460,021Гемолитическая болезнь новорожденного4,6080,032Трансфузия СЗП17,3600,001Одновременное назначение 2-х и более препаратов, 12,2350,002обладающих вазопрессорным и кардиотоническимэффектомВенесекция v.safena magna6,3690,012Фибриноген менее 2 г/л30,519 <0,00001Антитромбин III <30% и Протеин С <20%5,0140,025Тромбоциты <50х109/лАЧТВ >52 секПротромбин по Квику <60%10,53310,15816,6590,0010,0010,0000174Выделенные основные и дополнительные факторы риска составили основубалльной оценки нарушений гемостаза у новорожденных, требующих проведенияраннего хирургического вмешательства (таблица 10).Таблица 10Балльная оценка факторов риска нарушений гемостаза у детей сврожденнымипорокамиразвития,требующихпроведенияраннегохирургического вмешательстваФакторы риска со стороны матери:Проведение антикоагулянтной терапии во времябеременностиВрожденные факторы риска:Тромбофилические мутации у ребенкаПеринатальные факторы риска:ИВЛ в первые 12 часов жизниМаксимальный FiO2 в первые 12 часов >60%Оказание первичных реанимационных мероприятий вродильном залеГемолитическая болезнь новорожденногоПотребность в ВЧОИВЛТрансфузия СЗПОдновременное проведение трансфузий СЗП в сочетании сгемостатическими препаратами (Этамзилат, Транексам,Гордокс)Одновременное (в течение 1-х суток) назначениенескольких белковых компонентов (СЗП, отмытыеэритроциты,иммуноглобулины,альбумин,криопреципитат, тромбоцитарный концентрат)Одновременное назначение 2-х и более препаратов,обладающих вазопрессорным и кардиотоническимэффектомВенесекция v.safena magnaИнтраоперационные факторы риска:Объем кровопотери интраоперационноБаллынет-0, да +0,5нет-0, да +0,5нет-0, да +1 баллнет-0, да +0,5нет-0, да +1 баллнет-0, да +0,5нет-0, да +1 баллнет-0, да +0,5нет-0, да +1 баллнет-0, да +1 баллнет-0; да +0,5нет-0, да +0,5до 10 мл – 0, 10-30мл – 0,5, более 30мл – 1Послеоперационные факторы риска:На какие п.о.
доза гепаринотерапии составила 100 1 п.о. – 0; 2 п.о. иЕд/кг/сутболее +1 балл75Лабораторные факторы риска:Фибриноген менее 2 г/лАнтитромбин III <30% и Протеин С <20%нет-0, да +0,5нет-0, да +0,5Тромбоциты <50х109/лнет-0, да +0,5АЧТВ >52 секПротромбин по Квику <60%Общая сумма баллов:нет-0, да +0,5нет-0, да +0,513 балловС целью определения вероятности нарушений гемостаза у новорожденных сврожденнымипорокамиразвития,требующихпроведенияраннегохирургического вмешательства, были определены баллы для пациентов снарушениямигемостаза(n1=38)ибезнарушенийгемостаза(n2=40),характеристика которых уже приводилась.p<0,00001число пациентов2520151050без нарушения гемостаза< 3 баллов183--6 баллов22> 6 баллов0с нарушениями гемостаза11225Рисунок 31. Распределение числа пациентов с врожденными порокамиразвития с нарушениями и без нарушения гемостаза в зависимости от суммыбаллов, полученной в результате оценки по таблице факторов риска76% пациентовp<0,000011009080706050403020100без нарушений гемостазас нарушениями гемостаза< 3 баллов452,63-6 баллов5531,6> 6 баллов065,8Рисунок 32.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
