Диссертация (1140028), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

(4 точка).Конечная точка исследования: оценка состояния системы гемостаза впериоперационном периоде, принятые за нормативные30Для решения задачи 3На базе отделения хирургии новорожденных ФГБУ «НМИЦАГП им.В.И.Кулакова»МинздраваРоссииврожденнымипорокамиразвитияза2010-2017гг.былиувыделеныноворожденныхфакторысриска,предрасполагающие к нарушению гемостаза, которые были разделены надооперационные, включающие факторы риска со стороны матери; врожденные иперинатальные; интраоперационные и послеоперационные.Для определения наиболее значимых дооперационных факторов риска,предрасполагающих к нарушению гемостаза у новорожденных с врожденнымипороками развития, были взяты две группы пациентов: с нарушениями системыгемостаза (n1=38) и контрольная группа пациентов без нарушений гемостаза(n2=40).Общая характеристика пациентов с нарушениями системы гемостаза (n1=38): Ме (вес при рождении) = 3023 (1100 - 4230), Ме (по Апгар на 1 минуте) = 6(2 - 8), Ме (по Апгар на 5 минуте) = 7 (4 - 9), Ме (гестационный возраст прирождении) =38 (31 - 40), тяжесть состояния (ASА IV-V), 27/38 (71,1%)новорожденных потребовали проведения реанимационных мероприятий вродильном зале, 24/38 (63,2%) новорожденным в родильном зале потребовалосьпроведение респираторной терапии.Общая характеристика контрольной группы новорожденных (n2=40):ретроспективно(2015г)быливыбраныноворожденные саналогичнымиврожденными пороками развития, однородные по Ме (вес при рождении) = 3233(1900 - 3955), Ме (по Апгар на 1 минуте) = 7 (3 - 8), Ме (по Апгар на 5 минуте) = 8(6 - 9), Ме (гестационный возраст при рождении) = 38 (34 - 39), тяжесть состояния(ASАIII-IV),14/40(35%)новорожденныхпотребовалипроведенияреанимационных мероприятий в родильном зале, 21/40 (52,5%) новорожденным вродильном зале потребовалось проведение респираторной терапии.

Контрольная31группа отличалась отсутствием как тромботических, так и геморрагическихнарушений системы гемостаза.Интраоперационные факторы риска были выделены у 36 новорожденных сврожденными пороками развития, у которых были зарегистрированы нарушениягемостаза в интраоперационном и послеоперационном периоде, за исключениемпациентов, не потребовавших проведения оперативного вмешательства (n1=36) иконтрольная группа пациентов (n2=40), описанная выше.Общая характеристика пациентов с нарушениями в системе гемостаза(n1=36): Ме (вес при рождении) = 3035 (1100 - 3900), Ме (по Апгар на 1 минуте) =6 (2 - 8), Ме (по Апгар на 5 минуте) = 7 (5 - 9), Ме (гестационный возраст прирождении) = 38 (31 - 38), тяжесть состояния (ASА IV-V), 25/36 (69,4%)новорожденных потребовали проведения реанимационных мероприятий вродильном зале, 22/36 (61,1%) новорожденным в родильном зале потребовалосьпроведение респираторной терапии.Послеоперационные факторы риска были выделены у 36 новорожденных сврожденными пороками развития, у которых были зарегистрированы нарушениягемостаза в интраоперационном и послеоперационном периоде, за исключениемпациентов, не потребовавших проведения оперативного вмешательства иконтрольной группы пациентов, характеристика которой была описана выше.Общая характеристика пациентов с нарушениями системы гемостаза, невключая пациентов без оперативного вмешательства (n1=36): Ме (вес прирождении) = 3078 (1100 - 3870), Ме (по Апгар на 1 минуте) = 6 (2 - 8), Ме (поАпгар на 5 минуте) = 7 (5 - 9), Ме (гестационный возраст при рождении) = 38 (31- 38), тяжесть состояния (ASА IV-V), 25/36 (69,4%) новорожденных потребовалипроведения реанимационных мероприятий в родильном зале, 22/36 (61,1%)новорожденным в родильном зале потребовалось проведение респираторнойтерапии.32Для получения общих факторов риска, предрасполагающих к нарушению всистеме гемостаза у детей с врожденными пороками развития, требующихпроведенияраннегостатистическаяхирургическогообработкавыделенныхвмешательства,дооперационныхбылавыполненафакторовриска,включающих факторы риска со стороны матери, врожденные, перинатальные,интраоперационные и послеоперационные факторы риска.Конечная точка исследования: выделение факторов риска нарушенийсистемы гемостаза у детей в периоперационном периоде.Для решения задачи 4На проспективной выборке пациентов (n=275) разработана и внедрена новаятактика ведения детей в периоперационном периодеКритерии включения: пациентов, прооперированных за период с января2016г.

по декабрь 2017г., потребовавшие проведения хирургической коррекции впервые 28 дней жизниКритерии исключения:- новорожденные дети, потребовавшие проведения хирургической коррекциипосле 28 дней жизни;- новорожденные дети со сроком гестации < 36 недель.Конечная точка исследования: создать комплекс лечебно-профилактическихмероприятий с целью коррекции геморрагических и тромботических осложненийу детей с врожденными пороками развития в периоперационном периоде.Для решения задачи 5Дляоценкиклиническойэффективностиобщепринятыхспособовпрофилактики и интенсивной терапии геморрагических и тромботическихосложненийуноворожденныхсврожденнымипорокамиразвитиявпослеоперационном периоде на базе отделения хирургии новорожденных было33набранодвегруппыпациентов:ретроспективная(n1=264),включающаяпациентов, прооперированных за период с января 2014г.

по декабрь 2015г., ипроспективная (n2=275), включающая пациентов, прооперированных за период сянваря 2016г. по декабрь 2017г.Конечная точка исследования: оценить клинической эффективностиобщепринятых способов профилактики и интенсивной терапии геморрагическихи тромботических осложнений у новорожденных с врожденными порокамиразвития в послеоперационном периоде.2.2. Методы исследованияУ законных представителей проспективной группы новорожденных быливзяты информированные согласия на участие в исследовании. Новорожденным сврожденными пороками развития, потребовавшим проведения хирургическоголечения, было выполнено исследование: оценка системы гемостаза (концентрацияфибриногена, АЧТВ, протромбин по Квику (%), уровень D-димера, активностиАнтитромбин III и Протеин С), проведенное на автоматическом коагулометреSysmex CA-1500 (Sysmex Corporation, Япония) с использованием реагентовPathromtin®SL,Thromborel®SиINNOVANCE®D-Dimer,Berichrom®Antithrombin, Berichrom®Protein C (Siemens Healthcare DiagnosticsProducts GmbH, Германия); тромбоэластометрии на приборе ROTEM (модуль –NATEM);тромбодинамикинадиагностическойлабораторнойсистеме«Регистратор Тромбодинамики Т-2» (ООО Гемакор, Россия); количестватромбоцитов и биохимический анализ крови, оценка газового состава крови иКОС.

Обследование на наличие наследственных тромбофилических мутацийноворожденных с тромботическими осложнениями. Всем новорожденнымпроводились инструментальные методы исследования (оценка показателейгемодинамики, респираторной терапии до операции, интраоперационно и впослеоперационном периоде). В раннем послеоперационном периоде проводился34ультразвуковой скрининг с целью исключения тромботических осложнений нааппарате экспертного класса SIEMENS ACUSON S2000 в В-режиме и режимеЦДК, линейными датчиками с частотой 7-14 МГц и 16-20 МГц. С цельюподтверждения тромбоза синусов головного мозга проводилось МРТ.2.3. Статистические методы исследованияСтатистическая обработка полученныхрезультатов проводилась спомощью программы Microsoft Offis Excel 2010, IBM SPSS Statistics 22.Спомощью вариационной статистики были посчитаны: среднее значение, среднееквадратичноеквадратическаяотклонение,ошибка.медиана,Степениинтерквартильныйдостоверностиразмах,отличиясредняямеждудвумянепрерывными переменными определены с использованием коэффициентаранговой корреляции Спирмена, непараметрического U-критерий Манна-Уитни,для двух и более сравниваемых групп был использован критерий хи-квадратПирсонаиопределеныр-значения.Поискнаиболеедостоверныхдооперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов риска былопределен с помощью логистического регрессионного анализа с написаниемуравнения логистической регрессии, построения ROC-кривой, площадью подкривой-AUC,подсчетадоверительногоинтервала,чувствительности,специфичности, диагностической точности.

С целью графического представленияраспределения непрерывных данных позателей оценки гемостаза в до- ипослеоперационномпериодевсранениисконтрольнойгруппойбылаиспользована ящичковая диаграмма Тьюки («ящик-с-усами»), где средние 50%наблюдений обозначены прямоугольником, а вертикальные линии выше и нижепредставляют остальную часть диапазона данных, медиана изображена в видегоризонтальной линии.35ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Определить частоту развития геморрагических и тромботическихосложнений у новорожденных, перенесших хирургическое вмешательство поповоду врожденных пороков развития, в условиях ФГБУ «НМИЦ АГП им.В.И.Кулакова» Минздрава России за период с 2010 по 2017гг.Из 1705 пациентов, поступивших с подозрением на наличие врожденныхпороков развития, 1039 (60,9%) потребовалось проведения раннего оперативноголечения; 166/1039 (16%) прооперированных пациентов были рождены раньшезапланированного срока гестации. Всего нарушение гемостаза было отмечено у180/1039 (17,3%) детей, потребовавших проведения оперативного лечения, из них133/180 (73,9%) доношенных и 47/180 (26,1%) недоношенных новорожденных.Геморрагические осложнения – 144/1039 (13,9%); тромботические осложнения –12/1039 (1,2%), тромботические осложнения в сочетании с геморрагическими 24/1039 (2,3%) (рисунок 3).144/1039 (13,9%)24/1039 (2,3%)геморрагическиеосложненияРисунок3.Частотасочетаниетромботических игеморрагическихосложненийнарушенийпослеоперационном периоде за 2010-2017гг.12/1039 (1,2%)тромботическиеосложнениягемостазауноворожденныхв36Важно отметить, что большая часть нарушений гемостаза наблюдалась впослеоперационном периоде: 122/180 (67,8%).

93/180 (51,7%) нарушенийгемостаза были отмечены в первые 72 часа послеоперационного периода.Распределение случаев геморрагических осложнений по локализацииисточника кровотечения у доношенных и недоношенных новорожденныхпредставленонарисунке4(легочноекровотечение-97/144(67,4%),внутричерепные кровоизлияния – 71/144 (49,3%), ДВС – 68/144 (47,2%),интраоперационное кровотечение с кровопотерей 25-30% и более ОЦК – 47/144(32,6%),кожно-геморрагическийсиндром–31/144(21,5%),желудочное/желудочно-кишечное кровотечение – 26/144 (18,1%).67,4%49,3%47,2%32,6%18,1%21,5%Рисунок 4.

Характеристики

Список файлов диссертации