Диссертация (1140028), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Оценка по Апгар достоверных различий не получила, какфактор риска нарушений гемостаза [126]. Описаны и другие факторы рискатромботическихосложненийуноворожденных:гипоксияиацидоз,гемолитическая болезнь новорожденных [136].С большой вероятностью тромботические осложнения у новорожденныхмогут развиваться при сочетании нескольких факторов риска нарушений всистеме гемостаза.1.5. Клинические проявления и диагностика геморрагических итромботических осложненийКлиническимипроявлениямитромботическихосложненийявляетсяприпухлость, ощущение тяжести и болезненности, умеренное повышениетемпературы тела, цианоз и похолодание конечности ниже места тромбоза, а дляартериального тромбоза наиболее характерно такое осложнение, как некроз [2].Тромбоз венозного синуса может проявляться головной болью, тошнотой,апатией у детей старшего возраста, а у новорожденных часто появляются19судороги, напряжение родничка, расширение кожных вен головы и отечность век[2,130,140].Достоверным методом диагностики венозных (83%) и артериальныхтромбозов (86%) является ультразвуковая допплерометрия, для интракардианыхтромбозов (100%) – ЭхоКГ, а так же применяется КТ для артериальных (22%) иМРТ - для венозных тромбозов (10%) [2,7,11,26,34,57-60,141].По мнениюавторов [2,7,11, 26,34], ультразвуковой мониторинг следует регулярно проводитьу всех новорожденных с наличием ЦВК даже при отсутствии симптомовтромбоэмболии, особенно при присоединении дополнительных факторов риска.Цветноедопплеровскоекартированиеслужитвкачественеинвазивнойдиагностики и контроля эффективности лечения у новорожденных.Предоперационное исследование системы гемостаза у взрослых [24]основывается на обследовании, включающем определение факторов рискакровотеченияилитромбоза,выборатравматическогометодаанестезии,продолжительности операции, использования атравматичной хирургическойтехники, выполнение операции самым опытным хирургом и послеоперационныймониторинг кровотечения или клинических проявлений тромбоза.
Пациенты снеотягощеннымгемостазиологическиманамнезомибезсопутствующейпатологии не требуют подробной лабораторной диагностики системы гемостаза.Уровень D-димера, который указывает на степень активации фибринолиза,значительно увеличивается у новорожденных, отражающий активацию системысвертывания крови во время родов [40,73,78]. В когорте здоровых доношенныхноворожденных было выявлено [40,73,78], что в первые трое суток жизни Dдимер почти в восемь раз превышает показатели взрослых, что свидетельствует отом, что D-димер не может выступать в качестве маркера гиперкоагуляции уноворожденных.Тест тромбодинамики – новый глобальный тест для диагностики нарушенийсистемыплазменногогемостаза,выявлениярисковкровотеченийи20тромбообразования [23,36].
В исследованиях [17,23,94,128] было показано, что онобладает большей чувствительностью к гиперкоагуляции по сравнению страдиционными показателями коагулограммы и тромбоэластографии у взрослыхпосле оперативного вмешательства. Тромбодинамика – метод качественной иколичественной оценки коагуляционного состояния плазмы путем регистрации ианализа пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка вгетерогенной in vitro системе без перемешивания. В основе этого метода лежитпредставление о том, что свертывание крови в живом организме активируетсялокально на месте повреждения кровеносного сосуда в присутствии тканевогофактора [17,23,36,94,128].
Образцы плазмы крови помещаются в каналыизмерительной кюветы, в которую вводится вставка-активатор с покрытием,содержащим липиды и белок тканевой фактор. При соприкосновении плазмыкрови с тканевым фактором запускается процесс свертывания, и от торца вставкиактиватора начинается рост фибринового сгустка, который фиксируетсяприбором в режиме последовательной фотосъемки в течение 30 минут. Так жетест тромбодинамики регистрирует появление спонтанных сгустков в плазмекрови, что объясняется наличием в плазме активных факторов свертывания,микровезикул, следов тканевого фактора (рисунок 1).20 мин30 мин(120 мкл плазмына одно определение)Видео роста сгусткаРисунок 1.
Методика теста тромбодинамикиБланк результатов21Наоснованииполученныхрезультатовпрограммноеобеспечениерегистратора тромбодинамики вычисляет зависимость размера сгустка от времени[36].Основные параметры тромбодинамики:1. Tlag (мин.) Лаг-тайм – время задержки начала образования сгустка послеконтакта со вставкой-активатором;2. V (мкм/мин) - скорость роста сгустка – средняя скорость роста сгустка,рассчитанная на интервале 15-25 минут после начала роста;3.
Tsp (мин.) - время появления спонтанных сгустков в объеме плазмы,изначально не контактирующем со вставкой-активатором.Дополнительные параметры тромбодинамики:1. Vi (мкм/мин.) - начальная скорость роста сгустка – средняя скоростьроста сгустка, рассчитанная на интервале 2-6 минут после начала ростасгустка;2. Vst (мкм/мин) - стационарная скорость роста сгустка – средняя скоростьроста сгустка, рассчитанная на интервале 15-25 минут после начала ростасгустка;3. CS (мкм) - размер фибринового сгустка через 30 минут после контакта совставкой-активатором;4. D (у.е.) - плотность сгустка.1.6. Особенности терапии и профилактики нарушений системы гемостазаОсновным препаратом антитромботической терапии и профилактики насегодняшний день остается гепарин. НФГ показаны, когда необходимо быстро22вызвать гипокоагуляцию крови и купировать образование тромба, устранитьопасную для жизни эмболию сосудов.
Важно отметить, что НМГ обладаютбольшей антиXа-активностью по сравнению с обычными гепаринами, чтосвидетельствует о большем антитромботическом эффекте и менее выраженномантикоагулянтном и геморрагическом действии [2,4,8,42,52,69,74, 90,97,106,115,117,124,132,143,147].Выбор антикоагулянтных препаратов, а так же схемы их введения у детейразработаны по результатам исследований, выполненных у взрослых пациентов.Следует помнить, что эффекты НФГ у новорожденных менее выражены, в связи снезрелостью у них системы гемостаза и более низким содержанием АТ III.Авторы Rosa Diaz, Brady S.
Moffett, Pharm D. et al. [64], по результатампроведенного исследования, выявили, что уровень АТ III 61% являетсяоптимальным для достижения антикоагулянтного эффекта НФГ в дозе 26 Ед/кг/ч.Другие авторы [2,25,101,145] указывают на минимальную оптимальную дозуНФГ в возрасте до 1 года – 28 Ед/кг/ч. Копылова К.А. и др. [18] приводят примерблагоприятного исхода тромбоза правого предсердия на фоне терапии НФГ(Гепарин) в дозе 10-50 Ед/кг/сут.
Таким образом, на сегодняшний деньотсутствует единая точка зрения по лечению новорожденных с тромботическимиосложнениями.Исследования, в которыхсравнивали быэффективностьразличных антикоагулянтных препаратов у новорожденных, отсутствуют.Одинаковая доза антикоагулянтного препарата у разных детей или приизменении соматического состояния может вызывать избыточный, ожидаемыйили недостаточный эффект [25]. На фоне проводимой антикоагулянтной терапиинеобходимо проводить мониторинг эффективности для подбора терапевтическойдозы препарата, а так же для предупреждения геморрагических осложнений,которые могут стать причиной летального исхода.Частота массивныхкровотечений при лечении неонатальных тромбозов составляет 2% длягепариновых антикоагулянтов и 15% для тромболитических агентов [25,104,121].Доза НФГ считается оптимальной при увеличении АЧТВ в 2-2,5 раза по23сравнению с верхней границей нормы этого показателя или достижение антиХаактивности 0,4 — 0,8 антиХа МЕ/мл [2,25,64,145].
Эффективность НМГрекомендовано контролировать через 3-4 часа после третьей-четвертой инъекцииНМГ по уровню анти-Ха активности с целевыми значениями гипокоагуляции 0,5— 1,0 антиХа МЕ/мл[2,25,64,145]. Важно отметить, что по результатампроведенных исследований у взрослых [17,23,36,94,128], тест тромбодинамикиобладает высокой чувствительностью как к гипо-, так и к гиперкоагуляционнымсостояниям и является эффективным для контроля проводимой антикоагулянтнойтерапии,таккаканализируетнеконцентрацию,аэффективностьантикоагулянтного действия.С целью профилактики тромботических осложнений после хирургическоголечения необходимо проводить антикоагулянтную терапию в оптимальные сроки:первые 6 часов после операции [2,41,63].Рекомендованная длительность лечения венозных тромбозов у детейсоставляет от 6 недель до 6 месяцев [28, 94,101,105,106].24ГЛАВА 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
