Диссертация (1140028), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Автор лично участвовал взаборе материала на исследование, проведении и интерпретации лабораторныхпоказателей, проведении ультразвукового исследования сердца и сосудов,самостоятельно – в статистической обработке полученных данных. Авторомлично осуществлялось оказание помощи детям с врожденными порокамиразвития, сопровождавшихся нарушениями гемостаза во время предоперационнойподготовки, операционной и послеоперационного ведения пациентов, а такженаписание и публикация результатов.Апробация работыОсновныеобразовательномположенияконгрессеработы«АнестезиядоложеныинареанимацияIXвВсероссийскомакушерствеинеонатологии» (Москва, 2016), Всероссийском междисциплинарном научно-9практическом конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия»(V Михельсоновские чтения,образовательномконгрессеСанкт-Петербург, 2017), X Всероссийском«Анестезияиреанимациявакушерствеинеонатологии» (Москва, 2017), XXIII Всероссийской научно-практическойконференции с международным участием «Традиции и новации клиническойлабораторнойдиагностики»(Москва,2018),3Международномфорумеантикоагулянтной + антиагрегантной терапии 2018 (ФАКТ plus 2018, Москва),XIII Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современнаяперинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2018), прекурсе«Актуальныевопросынеонатальнойгематологииитрансфузиологиивинтенсивной терапии» и XI Всероссийский образовательный конгресс «Анестезияи реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2018),Первомнациональном конгрессе с международным участием «ЛАБРиН 2019» (Москва,2019), на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НМИЦАГП им.
В.И.Кулакова» Минздрава России.Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования внедрены и используются в практической работеотделения хирургии новорожденных ФГБУ «НМИЦАГП им. В.И. Кулакова»Минздрава России.ПубликацииРезультаты исследования изложены в 11 печатных работах, из которых 5напечатаны в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ: 6тезисов, 1 обзорная и 4 оригинальных статьи, опубликованных в журналах«Вопросыгематологии,онкологииииммунопатологии«Акушерство и гинекология», «Неонатология», «Cells».впедиатрии»,10Структура и объем диссертацииДиссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста,включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала иметодовисследования,главысобственныхисследований,обсужденияполученных результатов, выводы, практические рекомендации и списоклитературы, иллюстрирована рисунками и таблицами.
Библиографическийуказатель включает 152 работ: 37 - на русском языке и 115 - на английскомязыке.11Глава 1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ И ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ УНОВОРОЖДЕННЫХ (обзор литературы)1.1. Референтные значения показателей системы гемостаза и факторовсвертывания у новорожденных с учетом гестационного возрастаОбразование факторов свертывания крови у плода начинается с первоготриместра беременности, с увеличением гестационного возраста интенсивностьего возрастает.
Важно отметить, что белки свертывающей системы крови непреодолеваютматочно-плацентарныйбарьер[1,2,6,13,114,127].Приколичественной оценке факторов свертывания крови, взятой на исследование уплода или новорожденного, необходимо учитывать срок внутриутробного ипостнатального развития [1,2,6,13,86,105,114,127].У новорожденного количество витамин-К-зависимых факторов свертываниякрови (II, VII, IX, X) иXI, XII составляет примерно 50% концентрации увзрослых на фоне более низкого содержания ингибиторов свертывания крови:АТIII, протеина С и протеина S [1,2,52-58,81,86,105,127,131].
К моментурождения концентрация АТIII составляет 55-60% от уровня взрослого и достигаетстандартных показателей лишь к 3-6 месяцам [13,86-89,117]. При сниженииактивности АТIII в плазме ниже 50% возрастает риск патологических тромбозов[25,61,75,87].К6-месячномувозрастуудоношенныхирожденныхпреждевременно новорожденных содержание многих компонентов системысвертывания крови соответствует показателям взрослого [1,2,6,13,56,111-114].Количество тромбоцитов у детей такое же, как у взрослых, но ихфункциональная активность у новорожденных ниже. При этом важно отметить,что длительность кровотечения у новорожденных короче, чем у взрослых, чтосвязано с высокой концентрацией фактора фон Виллебранда, особенно еговысокомолекулярных форм, приводящего к повышенной адгезии тромбоцитов кколлагену [1,2,9,13,25-27,70,114].12Для диагностики и коррекции нарушений гемостаза необходимо знатьфизиологические особенности показателей системы свертывания крови [4,12,43,63-66,76,93,109,135,144,151].Рядавторов[27,56]отмечают,чтонизкоесоотношение активности АТIII, протеинов С и S к факторам V и VIII, являетсяосновной причиной повышенного риска тромбоэмболических осложнений у детейпервых месяцев жизни.По данным литературы [1,2,9,13-15,35,103,127] известны значения факторовсвертывания у плода и новорожденных с учетом срока гестации (таблице 1).Таблица 1Показатели основных факторов свертывания у плода и новорожденного вразные сроки гестационного возрастаВозрастнаяПлодНедоно-Недоношен- Доношен-группа/(20шенныеные ново-ныефакторынедель) ново-рожденныерожденныезначениярожден-(33-36(37-41приближены кныенедель)неделя)взрослымсвертыванияПоказатели иново- возраст, когда(25-32недель)I (мг/дл)96 (40)250300 (120)240 (150)(21 день)(100)II (мг/дл)V (мг/дл)VII (мг/дл)VIII (мг/дл)0,160,32(0,1)(0,18)0,70,8(0,4)(0,43)0,210,37(0,12)(0,24)0,50,75(0,23)(0,4)3400,45 (0,26)0,52 (0,25)0,97(45-60 день)0,82 (0,48)1 (0,54)1(1 день)0,59 (0,34)0,57 (0,35)0,9(21 день)0,93 (0,54)1,5 (0,55)0,93(1-2 день)13vWF:Ag0,65(мг/дл)(0,4)IX (мг/дл)X (мг/дл)XI (мг/дл)1,5 (0,9)1,66 (1,35)1,6 (0,84)1,13(1 неделя)0,10,22(0,05)(0,17)0,190,38(0,15)(0,2)-0,20,41 (0,2)0,35 (0,15)0,7(6 месяцев)0,44 (0,21)0,45 (0,3)0,55(6 недель)-0,42 (0,2)0,52(6 недель)(0,12)XII (мг/дл)-0,260,33 (0,23)0,35 (0,16)0,86(6 месяцев)(0,14)XIII (мг/дл)≈0,30,11-0,4-0,61 (0,36)1 (1 месяц)АТ0,230,350,4 (0,25)0,56 (0,32)0,82(0,12)(0,2)0,10,29(0,06)(0,21)--III(мг/дл)ПротеинС(мг/дл)ПротеинS(3-6 месяцев)0,38 (0,23)0,5 (0,3)0,82(24 месяца)-0,24 (0,1)-(мг/дл)Референтные значения коагуляционных тестов и основных ингибиторовсвертывания (таблица 2) в крови детей в зависимости от постнатального возрасташироко описаны в литературе [1,2,9,13-15,35,103,127].Таблица 2Референтные величины коагуляционных тестов и основных ингибиторовсвертывания у здоровых доношенных детей первых 6 месяцев жизниДни жизниТесты153090180Фибриноген, г/л2,833,122,702,432,5114(1,67-3,99) (1,62-4,62) (1,62-3,78) (1,50-3,87)(1,503,79)Протромбиновоевремя, с13,012,411,811,9(10,1-15,9) (10,0-15,3) (10,0-14,3) (10,0-14,2)12,3(10,713,9)АЧТВ, с42,942,640,437,1(31,3-54,5) (25,4-59,8) (32,0-55,2) (29,0-50,1)35,5(28,142,9)Тромбиновоевремя, с23,523,1(19,0-28,3)(18-29,2)24,325,1(19,4-29,2) (20,5-29,7)25,5(19,831,2)АТIII, МЕ/мл0,630,670,780,97(0,39-0,87) (0,41-0,93) (0,48-1,08) (0,73-1,21)1,04(0,841,24)ПротеинС,МЕ/мл0,350,420,430,54(0,17-0,53) (0,20-0,64) (0,21-0,65) (0,28-0,80)0,59(0,370,81)ПротеинМЕ/млS,0,360,500,630,86(0,12-0,60) (0,22-0,78) (0,33-0,93) (0,54-1,18)0,8(0,551,19)МНО1,000,890,790,81(0,53-1,62) (0,53-1,48) (0,53-1,26) (0,53-1,26)0,88(0,611,17)15Для оценки нарушений гемостаза у детей необходимо учитыватьгестационный и постнатальный возраст пациента.1.2.
Особенности системы гемостаза у новорожденных в послеоперационномпериодеДляоценкисостояниясистемыгемостазановорожденноговпериоперационном периоде необходимо учитывать не только физиологическиеособенности факторов свертывания и естественных антикоагулянтов с учетомгестационного и постнатального возраста пациента, а также принимать вовнимание влияние на гемостаз хирургического вмешательства, анестезии и другихпериоперационных факторов риска [3,10,19,20,30,35,41,63,67,70,71,102,152].Ограниченное число исследований посвящено изучению системы гемостазау детей, оперированных в неонатальном периоде [3,10,19,20,30,35,41,63-67,102,152].
Известно, что в послеоперационном периоде у новорожденныхотмечается высокий уровень VIII фактора, тромбоцитопения потребления,дефицит фибронектина, АТIII и повышенное содержание продуктов деградациифибрина [3,10,19,20,30-35,67,102-107,152].Известно,чтовпервыечасыпослепроведенияхирургическоговмешательства в крови приблизительно в два раза возрастает количествотканевого активатора плазминогена, затем в течение 24 часов его уровеньвозвращается к норме. Со второго часа операции в крови начинает быстроповышаться уровень ИАП-1, затем постепенно снижается в течение дня, а на 7деньотмечаетсяегоновыйпик.ВысокийуровеньИАП-1угнетаетфибринолитическую систему и называется «выключение фибринолиза» [3,10,19,20,30,35,63,67,102,152]. В периоперационном периоде происходит потреблениеАТIII, обусловленное включением его в комплекс тромбин-антитромбин III, а так16же уровень АТIII резко снижается при оперативных вмешательствах с большойраневой поверхностью [3,10,19,20,30,35,56,63-67,102,152].Операции всегда сопровождаются стазом и вазодилатацией, которыеобусловлены действием различных анестетиков [3,10,19-21,30,35,102,152].
Общиеанестетики вызывают более выраженный системный венозный стаз по сравнениюс местными, используемыми для эпидуральной анестезии. Так же прииспользовании общей анестезией происходит повышение уровня ИАП-1 в первые24 часа после оперативного вмешательства, что увеличивает риск тромботическихосложнений в послеоперационном периоде [3,10,19,20,30,35,67,102,152].Большинство авторов [3,10,19,20,30,35,63,102,152] отмечают необходимостьвыделения пациентов с высоким риском нарушений гемостаза, так кактрадиционные тесты (ПТВ, АЧТВ и количество тромбоцитов), выполненные дооперации,не отражают происходящих изменений во время оперативноговмешательства.Нарушения гемостаза, возникающие в периоперационном периоде, зависятот многих факторов: от характера патологии, объема и травматичностиоперативноговмешательства,оторганоспецифическихпараметров,отиндивидуальных особенностей пациента, анестезиологического пособия и т.д. [3,10,19-21,30,35,41,63,102,152].1.3.
Эпидемиология нарушений системы гемостаза у новорожденныхЧастота неонатального тромбоза, по результатам зарубежных публикаций[25,110,113,125], составляет от 0,7 до 5,1 на 100 000 рождений, а на каждые 10 000поступлений в отделение интенсивной терапии новорожденных приходится 24случая тромботического осложнения. Общая летальность при развитии тромбозовв неонатальном периоде составляет 9-18% [25,110,113,125].17Средняя частота встречаемости тромботических осложнений у детей после6 месяцев колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 в год [9].
В неонатальном периодедиагностируются около половины всех случаев церебральных тромбозов (от 41 до61,2%) [33]. Смертность при развитии тромбоза венозного синуса составляетоколо 10%, а у 25-50% реконвалесцентовсимптоматикасохраняется неврологическая[2]. По данным зарубежной литературы [45,120,127], частотанеонатальных тромбозов и тромбоэмболических осложнений продолжает расти.Геморрагические расстройства у новорожденных широко описаны влитературе [2,6,9,13,14,22,35, 92,127] и представлены геморрагической болезнью(27,7%),ДВС-синдромом(27,1%),тромбоцитопенией(9%),желудочно-кишечными кровотечениями (13,5%) [14,92]. Нарушения свертывания крови уноворожденных могут быть промежуточным звеном патогенеза многих тяжелыхзаболеваний, утяжеляя их течение и исходы, а так же делая неэффективнойосновную патогенетическую терапию.Ранняя диагностика и профилактика нарушений системы гемостазаопределяет эффективность проводимого лечения и выхаживания новорожденных.1.4.
Факторы риска развития геморрагических и тромботическихосложнений у новорожденныхФакторами риска со стороны матери во время беременности являютсяпредлежание и отслойка плаценты, преэклампсия и эклампсия, плацентарнаяхориоангиомаидр.[1,12,43-47,72,87,88,100,116-118,123,126,150,151].Порезультатам других наблюдений [5,16, 31,39, 49-51,61-68,77,80-85,91,96-98,108,126,129,133,137,138,141] были выделены материнские факторы риска:сахарныйдиабет,синдромантифосфолипидныхантител,инфекционныезаболевания, отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, тромбофилии,артериальная гипертензия, преэклампсия, эклампсия, дислипидемия, кесарево18сечение,преждевременноеизлитиеоколоплодныхвод,хроническийхориоамнионит, фетальная тромботическая васкулопатия.Среди врожденных и перинатальных факторов риска нарушений гемостазаможно выделить: гестационный возраст, полицитемия, диабетическая фетопатия,ИВЛ, сепсис, злокачественные опухоли, операции, ВПС, тромбофилии (дефицитАТIII, протеина С, протеина S, мутация фактора V и фактора II, повышениегомоцистеина и липопротеина), наличие ЦВК, недоношенность, сложныеоперации, аритмии, обезвоживание, опухоли, инфекции (менингит, абсцесс,пневмония, остеомиелит, гематогенная грибковая инфекция, пиелонефрит) и НЭК[5,16,31,37,39,49-51,67,77,80,85,138,139,146,148].Отмечено преобладание тромботических осложнений у мальчиков посравнению с девочками.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
