Диссертация (1140028), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Повторная оценкафакторов риска нарушений гемостаза проводится при ухудшении состоянияпациента или появлении клинико-лабораторных признаков активноговоспалительного процесса.Пациентам с суммой баллов 3 и более в послеоперационном периоде(до 7-х послеоперационных суток включительно и в последующем - приухудшении состояния) необходимо проводить ультразвуковой контроль сцелью профилактики катетер-ассоциированных тромбозов:- 3-6 баллов – 1 раз при условии получения лабораторных показателейгемостаза в пределах послеоперационной нормы. При получении отклоненийот нормы - контроль проводится как у пациентов с суммой баллов более 6;- более 6 баллов - ежедневный контроль.84дети с ВПР после операциинизкий риск (до операции)умеренный/высокий риск (до операции)при наличии ЦВК через 6-12 часовпосле операции – НФГ 100 Ед/кг/сут +гемостатическая терапия до 3 п.о.при наличии ЦВК через 6-12 часовпосле операции – НФГ 50 Ед/кг/сут +гемостатическая терапияоценка гемостаза на следующие суткипослеоперации(ФБ,АЧТВ,протромбин по Квику, АТ III, ПРС)оценка гемостаза на следующие суткипослеоперации(ФБ,АЧТВ,протромбин по Квику, АТ III, ПРС,тест тромбодинамики)оценка риска нарушения гемостазаумеренный/высокийнизкийпоказатели гемостаза впределах нормыпоказатели гемостаза сотклонениями от нормыконтроль гемостаза 1 раз в 7 днейдо окончания НФГ и приухудшении общего состояния(появлении факторов риска)Таблица 12дальнейшая тактика ведения такая же,как у пациентов с умеренным/высокимриском нарушения гемостазаРисунок 35.
Тактика ведения детей после операции в зависимости отвероятности нарушения гемостаза<40АЧТВ, секунд<32V, мкм/минскорость роста сгустка –тромбодинамики:Тест<31<29<30<34гемостатич. терапияне требует коррекциивведение препарата АТIII<29<45Протеин С, %<44<44Антитромбин III, %<78УЗ-контроль ЦВКне требует коррекции<68>35дозу НФГ ↑ на 25%;дозу гепарина ↓ на 25%гемостатич. терапия<60>38<40>48<35-7 п.о.Протромбин по Квику, %сгустка,<40>53<42-4 п.о.тактика веденияна наличие тромбовростаотклонениямкм/минскорость>41>90АЧТВ, секундтромбодинамики:<3Тестотклонениянормы от нормы на от нормы наоперациипослеотФибриноген, г/лпоказатели гемостазаотклонения85Таблица 12Тактика ведения детей с умеренным/высоким риском осложненийпосле операции, на 2-4 и 5-7 послеоперационные суткисочетание 4-х и более показателей с отклонениями от нормы↓трансфузия СЗП86Необходимо проводить лечение любого выявленного тромбоза.Антикоагулянтная терапия должна быть своевременноначата,дозавводимого препарата должна быть эффективной.
От своевременностиначатой антикоагулянтной терапии зависит эффективность проводимоголечения.Если тромбоз связан с катетером, но обратный ток крови по катетерусохранен,ЦВКможнонеудалять,использоватьдляпроведенияинфузионной терапии. При отсутствии проходимости ЦВК необходимоудалить.Вредкихсомнительныхслучаяхдоначалапроведенияантикоагулянтной терапии в лечебной дозе тромботического осложнения(синус - тромбозы) подтверждением может служить МРТ.Основными препаратами в терапии неонатальных тромбозов остаютсянефракционированные гепарины.
Терапия проводится в виде непрерывнойинфузии. Рекомендованная стартовая доза составляет 28 Ед/кг/час. Упациентов с высоким риском кровотечения возможно начинать терапию сболее низких доз. Терапия контролируется тестами АЧТВ и антиХаактивность. Для достижения целевых значений (удлинение АЧТВ в 2 — 2,5раза или достижение антиХа-активности 0,4 — 0,8 антиХа МЕ/мл) дозагепарина корректируется.
Вариантом выбора является терапия НМГ.Контроль терапии проводится в тесте антиХа-активности с целевымизначениями 0,5 — 1,0 антиХа МЕ/мл. Переход на НМГ возможен припоявлении тенденции к снижению тромбоцитов, стойкое отсутствиепризнаков кровотечения по результатам гемостазиограммы, в связи сотсутствием эффективного антидота. В среднем курс терапии НФГ в нашейпрактике составлял 7-8 суток. Купирование эффекта НФГ проводитсяпротамин сульфатом в дозе 1 мг на 100 Ед НФГ внутривенно.87На фоне терапии НФГ необходимо проводить заместительную терапиюпрепаратомАнтитромбинаIII.Известно,чтозначительное падениеантитромбина III не только существенно снижает эффективность терапиигепаринами, но и может привести к неконтролируемому распространениютромбоза с фатальным исходом для пациента.
При сочетанном применениигепарина и препаратов антитромбина III необходим регулярный контрольэффективностиибезопасноститерапииопределение-активностиантитромбина III в крови и АЧТВ или анти-Xа активности, тестатромбодинамики.Показаниякпроведениюзаместительнойтерапиипрепаратомантитромбин III в комплексной терапии тромбоза включают в себя снижениеантитромбина III менее 50%. Антитромбин необходимо вводить в разовойдозе 50 МЕ/кг под контролем АЧТВ или анти-Ха активности. Длительность ичастота определяются клиническим состоянием и лабораторными данными.В наиболее тяжелых случаях возможно ежедневное введение до моментавосстановления кровотока.Рекомендованнаядлительностьлечениявенозныхтромбозовсоставляет от 6 нед до 6 мес., определяется характером тромбоза иэффективностью терапии. НФГ не рекомендуется использовать дольше 3недель, так как описаны осложнения в виде остеопороза и гепарининдуцированной тромбоцитопении.
НМГ можно использовать дольше.Контроль гемостазиограммы проводится ежедневно на фоне терапии НФГ,на фоне терапии НМГ до подбора лечебной дозы антикоагулянтногопрепарата, затем 1 раз в 3 дня. Окончить курс антикоагулянтной терапиидопустимоосложненийраньшеиприполнойультразвукового контроля.условиивысокогореканализациейрискатромбагеморрагическихпорезультатам88Другие антикоагулянты в неонатологической практике применяютсяограничено.Привозникновениитромботическогоосложнениядооперациипроводимую антикоагулянтную терапию необходимо отменить за 8 часов дооперации, при снижении уровня антитромбина III < 50% ввести 40-50 МЕ/кгвнутривенноструйнооднократно.
Через 12часов после операциивозобновить антикоагулянтную терапию НФГ в дозе 5 Ед/кг/ч с постепеннымувеличением дозы до терапевтической до 3 послеоперационных суток. Вкачестве дополнительного метода оценки эффективности антикоагулянтнойтерапии может быть использован тест тромбодинамики (по скоростиобразования сгустка для НФГ 7-11 мкм/мин, для НМГ 7-14 мкм/мин).Выводы: Разработана тактика ведения новорожденных в зависимостиот врожденного порока развития в до- и послеоперационном периоде. Порезультатамвыявленнойвероятностинарушениягемостаза(низкий,умеренный и высокий) разработана профилактика, ранняя диагностикагеморрагических и тромботических осложнений.
Описаны особенностиинтенсивной терапии тромботических осложнений, диагностированных в дои послеоперационном периоде.3.5 . Определить эффективность и безопасность отдельных методовкоррекции нарушений гемостаза у новорожденных впериоперационном периодеС целью определения клинической эффективности общепринятыхспособовпрофилактикииинтенсивнойтерапиигеморрагических итромботических осложнений у детей с врожденными пороками развития впослеоперационномпериодебылонабранодвегруппыпациентов:ретроспективная (n1=264) и проспективная (n2=275).
У проспективнойгруппы пациентов выявлено снижение летальности геморрагических и89тромботических осложнений, так же была оценена эффективность внедренияфакторов риска нарушения гемостаза (таблица 13).Таблица 13Характеристика нарушений в системе гемостаза у 1 группы (N1=264) и2 группы (N2=275) пациентовНарушения гемостазаn1n2Геморрагические осложнения34/264 (12,9%)22/275 (8%)Тромботические осложнения13/264 (4,9%)8/275 (2,9%)Нарушения гемостаза47/264 (17,8%)30/275(10,9%)Сочетанные тромбозы (2-х и более6/13 (46,2%)3/8 (37,5%)8/34 (23,5%)3/22 (13,6%)6/13 (46,2%)3/8 (37,5%)Летальность от нарушений гемостаза14/47 (29,8%)6/30 (20%)Реализация нарушений гемостаза среди47/79 (59,5%)30/97локализаций)Летальность от геморрагическихосложненийЛетальность от тромботическихосложненийпациентов из умеренного/высокого рискаЛетальность от нарушений гемостаза средипациентов из умеренного/высокого риска(30,9%)14/47 (29,8%)6/30 (20%)90По результатам оценки диагностики нарушений гемостаза быловыявлено, что у ретроспективной группы контроль гемостазиограммыпроводился до и после операции, что недостаточно для диагностикинарушений гемостаза у пациентов с высокой вероятностью тромботических игеморрагических осложнений.
Контроль показателей гемостазиограммы небыл постоянным, что не позволяло полноценно оценить состояние системыгемостаза,назначениепрофилактическойантикоагулянтнойтерапиипроводилось одинаково у всех пациентов с врожденными пороками развития,длительностьгемостатическойтерапиисцельюпрофилактикигеморрагических осложнений в послеоперационном периоде была одинаковадля всех пациентов, тромботические осложнения чаще всего былисочетанными, так как были диагностированы случайно при проведенииконтрольного ультразвукового исследования.У проспективной группы пациентов была применена балльная оценкафакторов риска нарушений гемостаза.
По результатам оценки под контролемпостоянно находились новорожденные с умеренным и высоким рискомнарушения гемостаза, которым в зависимости от результата оценки системыгемостаза подбиралась профилактическая доза НФГ и последующийконтролемееэффективности.Упроспективнойгруппыпациентовпроводился контроль показателей системы гемостаза (фибриноген, АЧТВ,протромбин по Квику, протромбиновое время, антитромбин III, протеин С,МНО, D-димер), ТЭГ, а так же оценка специального метода – тестатромбодинамики, что позволило получить наиболее полноценную оценкусистемы гемостаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
