Диссертация (1140028), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Процентное распределение пациентов с врожденнымипороками развития с нарушениями и без нарушения гемостаза в зависимости отсуммы баллов, полученной в результате оценки по таблице факторов рискаНа рисунке 31 и рисунке 32 отражено суммарное распределение в числовоми процентном соотношении пациентов по вероятности развития нарушенийгемостаза: низкий (менее 3 баллов), умеренный (3-6 баллов) и высокий риск(более6баллов).Спомощьюстатистическойобработкирезультатовраспределения пациентов по вероятности нарушения гемостаза на основаниисуммы баллов получены достоверные значения (χ2 =36,750, р<00001).Выводы: Выделены факторы риска, предрасполагающие к нарушениюгемостаза:- факторы риска со стороны матери: проведение антикоагулянтной терапииво время беременности (3/38 (7,9%), р = 0,014);- врожденные факторы риска: тромбофилические мутации у ребенка (15/38(39,5%), р = 0,01);- перинатальные факторы риска: ИВЛ в первые 12 часов жизни (24/38(63,2%), р = 0,04), максимальный FiO2 в первые 12 часов >60% (16/3877(42,1%), р = 0,021), оказание первичных реанимационных мероприятий вродильномзале(28/38(73,7%),р=0,026),гемолитическаяболезньноворожденного (5/38 (13,2%), р = 0,032), потребность в ВЧОИВЛ (17/38(44,7%), р = 0,012), трансфузия СЗП (31/38 (81,6%), р = 0,001),одновременноепроведениетрансфузийСЗПвсочетаниисгемостатическими препаратами (31/38 (81,6%), р = 0,001), одновременное (втечение 1-х суток) назначение нескольких белковых компонентов (СЗП,отмытые эритроциты, иммуноглобулины, альбумин, криопреципитат,тромбоцитарный концентрат) (27/38 (71,1%), р=0,014), одновременноеназначение 2-х и более препаратов, обладающих вазопрессорным икардиотоническим эффектом (25/38 (65,8%), р = 0,002), венесекция v.safenamagna (13/38 (34,2%), р = 0,012);-интраоперационныефакторыриска:объемкровопотериинтраоперационно (до 10 мл –25/36 (69,45%), от 10 до 30 мл –8/36 (22,2%),более 30 мл –3/36 (8,35%), р = 0,015);- послеоперационные факторы риска: на какие п.о.
доза гепаринотерапиисоставила 100 Ед/кг/сут (1 п.о. –10/36 (27,8%); 2 п.о. –9/36 (25%); 3 п.о. иболее –17/36 (47,2%), р = 0,001);- лабораторные факторы риска (фибриноген менее 2 г/л (4/38 (10,5%), р<0,00001), антитромбин III <30% и протеин С <20% (7/36 (19,4%), р =0,025), тромбоциты <50х109 /л (12/38 (31,6%), р = 0,001), АЧТВ >52сек(26/38 (68,4%), р = 0,001), протромбин по Квику <60% (29/38 (76,3%), р =0,00001).Новорожденные с врожденными пороками развития, поступающие вотделение хирургии новорожденных, наиболее подвержены развитию нарушенийгемостаза. Учет дооперационных (факторы риска со стороны матери, врожденныеи перинатальные), интраоперационных и послеоперационных факторов риска спомощью проведения балльной оценки позволит выделить категорию пациентов,78наиболее подверженную развитию нарушений гемостаза, а, следовательно,предупреждать развитие геморрагических и тромботических осложнений.3.4 .
Обосновать комплекс медицинских мероприятий, направленных насовершенствование профилактики, ранней диагностики и интенсивнойтерапии геморрагических и тромботических осложнений прихирургических вмешательствах у детей с врожденными порокамиразвития в неонатальном периодеТактикаведенияноворожденных,требующихпроведенияраннегохирургического вмешательства, определяется врожденным пороком развития, всвязи с чем все пациенты были разделены на 2 группы:- 1 группа (кистозные образования органов брюшной полости; ВПР моче-половойсистемы; паховая, пупочная, эмбриональная грыжи; пилоростеноз; свищ пупка;мекониальный илеус; удвоение ЖКТ, омфалоцеле);- 2 группа (ВДГ, гастрошизис, ВПР ЖКТ, тератома крестцово-копчиковойобласти, ВПР легких, нейробластома, лимфангиома, МВПР, ВПС).Нами была разработана тактика ведения до операции детей 1 группы(рисунок 33) и пациентов 2 группы (рисунок 34, таблица 11).При наличии центрального венозного катетера у 1 и 2 группы пациентовдолжна проводиться профилактика катетер-ассоциированных тромбозов НФГ(100 Ед/кг/сут) под контролем АЧТВ через 6-12 часов от начала терапии, оценкойлабораторных показателей гемостаза (ФБ, АЧТВ, протромбин по Квику, АТ III,ПРС) до начала гепаринотерапии.
При получении АЧТВ >90c. дозу НФГнеобходимо снизить на 25% с последующим контролем через 24 часа.79ВПР, не сопровождавшиеся нарушениями гемостаза по результатамретроспективного исследованиягемостаз до операции (ФБ, АЧТВ, протромбин по Квику, АТ III,ПРС)отклонения от нормыдальнейшая тактика ведения такая же,как ВПР с высоким риском нарушениягемостазанормадопускается к проведениюоперативного леченияРисунок 33. Тактика ведения детей перед операцией с врожденнымипороками развития из 1 группыНоворожденным 2 группы дополнительно необходимо оценить общеесостояние гемостаза (тест тромбодинамики) и факторы риска нарушений всистеме гемостаза на 1 сутки жизни (таблица 10), затем тактика веденияпациентов определяется в соответствии с полученными отклонениями отпослеоперационной нормы (таблица 11).
Контроль лабораторных показателейгемостаза проводится через 24 часа после выполненной коррекции.80ВПР, сопровождавшиеся нарушениями гемостаза по результатамретроспективного исследованиягемостаз до операции (ФБ, АЧТВ, протромбин по Квику, АТ III,ПРС, тест тромбодинамики)оценка вероятности нарушения гемостаза (низкий, умеренный, высокий)умеренный/высокийнизкийотклонения от нормынормаТаблица 11нормапри наличии ЦВК – НФГ 100 Ед/кг/сутвнутривенно капельнодальнейшая тактика ведения такая же,как у пациентов с умеренным/высокимриском нарушения гемостазаФБ, АЧТВ, протромбин по Квику, АТ III, ПРСАЧТВ >90дадозу гепарина ↓ на 25%нетФБ, АЧТВ, протромбин по Квику, АТ III,ПРС + риск нарушения гемостаза передоперацией и при ухудшении состоянияРисунок 34. Тактика ведения детей перед операцией с врожденнымипороками развития из 2 группы81Таблица 11Тактика ведения детей 2 группы с умеренным/высоким рискомнарушения в системе гемостаза до операцииотклоненияот нормытактика веденияФибриноген, г/л<3гемостатическая терапияАЧТВ, секунд>90дозу гепарина ↓ на 25%Протромбин по Квику,<73не требует коррекцииАнтитромбин III, %<50введение препарата АТIIIПротеин С, %<33не требует коррекции%Тест тромбодинамикиСкорость роста сгустка- V, мкм/мин<33гемостатическая терапиясочетание 4-х и более показателей↓трансфузия СЗПпоказатели гемостазаПри получении нормативных значений оценки системы гемостазапациент допускается к выполнению оперативного лечения, введениепрофилактической дозы нефракционированных гепаринов отменяется за 12часов до запланированной операции.Пациентам, которым оперативное вмешательство не выполнено на 1с.ж., необходимо проводить контроль системы гемостаза до операции:- умеренный риск (3-6 баллов) - с периодичностью 48 часов;- высокий риск (более 6 баллов) - ежедневный контроль гемостаза.82Новорожденным 1 и 2 группы оценка состояния гемостаза должнапроводиться не позднее чем за 2-4 часа до предполагаемого времени началаоперации.Тактика ведения новорожденных интраоперационно зависит от объемакровопотери: при кровопотере до 30 мл – проводится гемостатическаятерапия; более 30 мл – трансфузия СЗП.Пациентысврожденнымипорокамиразвития1группывпослеоперационном периоде не требуют проведения контроля системыгемостаза при отсутствии центрального венозного катетера и нарушений всистеме гемостаза интраоперационно.
Требуется проведения контролясистемы гемостаза в послеоперационном периоде только при ухудшениисостояния или появлении факторов риска.Сразу после оперативного лечения пациентам с суммой баллов,согласно результатам дооперационного распределения, менее 3-х 2-ойгруппыназначаетсяантикоагулянтнаятерапияНФГ(100Ед/кг/сутвнутривенно капельно) через 6-12 часов после операции при наличии ЦВК игемостатическая терапия до 3-х послеоперационных суток включительно.Пациентамссуммойбаллов3-ииболее,согласнорезультатамдооперационного распределения, назначается антикоагулянтная терапияНФГ (50 Ед/кг/сут внутривенно капельно) через 6-12 часов после операциипри наличии ЦВК и гемостатическая терапия с последующим проведениемконтроля лабораторных показателей через 24 часа (рисунок 34, таблица 11)После оперативного лечения новорожденным на 1 п.о.
проводитсяконтроль системы гемостаза (АЧТВ, фибриноген, протромбин по Квику,АТIII, ПРС), для пациентов с умеренным/высоким риском нарушениягемостаза дополнительно определяется тест тромбодинамики (скоростьобразования сгустка) с последующей оценкой факторов риска нарушенийгемостаза (рисунок 34).83Пациентам в послеоперационном периоде (до 7-х послеоперационныхсуток включительно) необходимо проводить контроль системы гемостаза(рисунок 35, таблица 12):- 3-6 баллов – три раза (через 12-24 часа после операции, на 2-4 п.о. и 5-7п.о.) при получении лабораторных показателей в пределах допустимойпослеоперационной нормы. При обнаружении отклонений от нормыконтроль проводится через 24 часа после проведенной коррекции гемостаза;- более 6 баллов - ежедневный контроль гемостаза.После 7-х послеоперационных суток пациентам с суммой баллов 3 иболее проводится контроль лабораторных показателей гемостаза (ФБ, АЧТВ,протромбин по Квику, АТ III, ПРС, тест тромбодинамики) через 24 часапослепроведеннойлабораторногокоррекции.отсутствияПослепризнаковполучениянарушенийклиническогогемостазаиконтрольлабораторных показателей гемостаза проводится до удаления центральноговенозного катетера с периодичностью 1 раз в 7 дней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
