Диссертация (1140028)
Текст из файла
Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение«НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТРАКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ ИМЕНИАКАДЕМИКА В.И. КУЛАКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМОРОЗОВАНаталья ЯковлевнаКОРРЕКЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ И ТРОМБОТИЧЕСКИХОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХУ НОВОРОЖДЕННЫХ (ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА ИИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ)14.01.08 – педиатрияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., проф. Дегтярев Д.Н.Научный консультант:к.м.н.
Виноградова М.А.Москва 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………..4ГЛАВА 1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ И ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ УНОВОРОЖДЕННЫХ (обзор литературы)…………………………..……….….…..111.1.Референтные значения показателей системы гемостаза и факторовсвертывания у новорожденных с учетом гестационного возраста… …………111.2.Особенности системы гемостаза у новорожденных в послеоперационномпериоде……………………………………………………………………….……15нарушений1.3.Эпидемиологиясистемыгемостазауноворожденных………………………………………………………………...…161.4.Факторы риска развития геморрагических и тромботических осложнений уноворожденных………………………………………………………...…………171.5.Клиническиепроявленияидиагностикагеморрагическихитромботических осложнений………………………………………….
…………181.6.Особенностипрофилактикиитерапиинарушенийсистемыгемостаза…………………………………………………………………..…..…..21ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….242.1. Материалы исследования……………………………………………………252.1.1. Дизайн исследования………………………………………………………262.2. Методы исследования……………………………………………….…….....332.3. Статистические методы исследования……………………………..…….....34ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ………….……...353.1.Определитьчастотуразвитиягеморрагическихитромботическихосложнений у новорожденных, перенесших хирургическое вмешательство поповоду врожденных пороков развития, в условиях ФГБУ «НМИЦ АГП им.В.И.
Кулакова» Минздрава России за период с 2010 по 2017гг……………….3533.2. Оценить состояние гемостаза у новорожденных в периоперационномпериоде……………………………………………..…….…….……...…………..463.3. Выявить факторы, предрасполагающие к нарушению гемостаза у детей сврожденнымипорокамиразвития,требующихпроведенияраннегохирургического вмешательства……………………………………………..……643.4. Обосновать комплекс медицинских мероприятий, направленных насовершенствование профилактики, ранней диагностики и интенсивнойтерапии геморрагических и тромботических осложнений при хирургическихвмешательствах у детей с врожденными пороками развития в неонатальномпериоде ………………………………………………………………...…..………783.5. Определить эффективность и безопасность отдельных методов коррекциинарушенийгемостазауноворожденныхвпериоперационномпериоде……………………………………………………………….…………….88ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….…….98ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….……103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………….………105ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ…………………….…108СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….…..110СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (ТАБЛИЦЫ)…………………………………….…..128СПИСОК ИЛЛЮСТРАЦИЙ (РИСУНКИ)…………………………………….…...1304ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияКритические состояния у детей в периоде новорожденности очень частосопровождаютсянарушениямидинамическогоравновесиямеждукоагуляционными и антикоагулянтными факторами системы гемостаза, чтосоздаетпредпосылкидляразвитиягеморрагическихитромботическихосложнений [9,27,22,35,86]. Нарушения гемостаза, возникающие в неонатальномпериоде, ухудшают общее состояние пациента, нередко являясь причинойлетального исхода или тяжелых осложнений [22,28,86,105,120].При проведении оперативных вмешательств в периоде новорожденностилечебно-профилактические мероприятия направлены в первую очередь напредупреждениеповышеннойкровоточивостиуноворожденныхвпериоперационном периоде.
Вместе с тем известно, что до 25% опасных дляжизни осложнений, возникающих в хирургической практике, составляюттромбозы [41,54,63,70,105,107].Прилабораторнойоценкесостояниягемостазауноворожденных,требующих проведения раннего оперативного лечения, необходимо учитыватьисходное состояние свертывающей системы крови, принимая во вниманиегестационный и постнатальный возраст, объем хирургического вмешательства,характер анестезиологического пособия и индивидуальные особенности пациента[3,10,19-21,29,30,35,41,55,56,63,102,152].Особыетрудностипредставляютраннеепрогнозированиеицеленаправленное лечение тромботических осложнений у новорожденных,подвергнутых хирургическому вмешательству. Принципы выбора лекарственныхпрепаратов и способы их введения у детей с тромбозами базируются нарезультатах исследований, выполненных у взрослых пациентов, и не в полной5мере учитывают возрастные особенности образования тромбина и более низкоесодержание плазминогена в крови новорожденных.
На сегодняшний день несуществуетобщепринятогопротоколаведенияноворожденныхдетейстромботическими и тромбоэмболическими осложнениями [2, 8,32-42,69,74,97, 99,106-109,119-134,142-149].Таким образом, высокая частота геморрагических и тромботическихосложнений, отсутствие единого подхода к профилактике и лечению прихирургических вмешательствах у новорожденных детей свидетельствуют онеобходимости оптимизации тактики ведения указанной категории пациентов.Цель исследованияОптимизировать методы профилактики, диагностики и интенсивнойтерапии геморрагических и тромботических осложнений, возникающих прихирургических вмешательствах у детей в периоде новорожденностиЗадачи исследования1.
Определить частоту геморрагических и тромботических осложнений уноворожденных, перенесших хирургическое вмешательство по поводуврожденныхпороков развития, в условиях ФГБУ «НМИЦ АГП им.В.И.Кулакова» Минздрава России за период с 2010 по 2017гг.2. Оценить состояние гемостаза у новорожденных в периоперационномпериоде3. Выявить факторы, предрасполагающие к нарушению гемостаза у детей сврожденнымипорокамиразвития,требующихпроведенияраннегохирургического вмешательства4.
Обосноватькомплексмедицинскихмероприятий,направленныхнасовершенствование профилактики, ранней диагностики и интенсивной6терапиигеморрагическихитромботическихосложненийприхирургических вмешательствах у детей с врожденными пороками развитияв неонатальном периоде5. Определить эффективность и безопасность отдельных методов коррекциинарушений гемостаза у новорожденных в периоперационном периодеНаучная новизнаНа большой выборке (более 1000 наблюдений) новорожденных детей,перенесших хирургическое вмешательство с целью коррекции врожденногопорока развития, изучена структура и частота геморрагических и тромботическихосложнений.Выполненалабораторнаяоценкасостояниягемостазаудетейсврожденными пороками развития без геморрагических и тромботическихосложнений в периоперационном периоде.Определены антенатальные, интранатальные и периоперационные факторы,предрасполагающие к развитию геморрагических и тромботических осложненийу детей с врожденными пороками развития после хирургической коррекции внеонатальном периоде.Научно обоснованы подходы к оптимизации методов профилактики,диагностики и интенсивной терапии геморрагических и тромботическихосложнений, возникающих при хирургических вмешательствах у детей внеонатальном периоде.7Практическая значимостьНа основании анализа факторов, предрасполагающих к нарушениюгемостаза, разработана балльная оценка степени риска развития геморрагическихи тромботических осложнений у новорожденных детей в периоперационномпериоде.Разработаны и внедрены в клиническую практику следующие протоколы:- мониторинг состояния системы гемостаза у новорожденных детей,требующих раннего хирургического вмешательства;- ультразвуковой скрининг новорожденных высокого риска на наличиекатетер-ассоциированных тромботических осложнений в постоперационномпериоде;- комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных напредупреждениегеморрагическихитромботическихосложненийуноворожденных детей в периоперационном периоде.Положения, выносимые на защиту1.
Удетейсврожденнымипорокамиразвития,послепроведенияхирургической коррекции, с высокой частотой отмечается развитиегеморрагических(1,4:10)итромботических(3,5:100)осложнений.Предпосылками для развития тромбозов являются выраженные нарушениявнешнегомеханизмасвертываниякрови,снижениеестественныхантикоагулянтов, увеличение количества тромбоцитов, приводящие кгиперкоагуляции в раннем постоперационном периоде.2. На основании выявленного сочетания факторов риска (чувствительность92,1%, специфичность 90%, диагностическая точность 91,2%, AUC=0,958.895% ДИ: 0,911-1,000) разработана балльная оценка нарушений гемостаза,позволившая прогнозировать низкий (менее 3-х баллов), умеренный (3-6баллов)ивысокий(более6баллов)рискгеморрагическихитромботических осложнений в периоперационном периоде (р<0,00001)3. Внедрениекомплексалечебно-профилактическихмероприятий,включающих прогнозирование, раннюю диагностику, профилактику иинтенсивнуютерапиюнарушенийгемостазаприхирургическихвмешательствах в неонатальном периоде у детей с ВПР, позволяетуменьшить число геморрагических и тромботических осложнений впостоперационном периоде на 6,9% и снизить летальность на 9,8%Личный вклад автораАвтором проведен подбор литературных данных по теме диссертации,выбрана цель и задачи исследования, выполнен подбор пациентов с учетомвыделенных критериев включения и исключения.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
