Диссертация (1139999), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Строила планы о возвращении на прежнееместо работы. По своей инициативе неоднократно бывала в лечебных отпусках,чтобы «проверить результаты лечения». Отмечала, что «прежних выраженныхпанических атак не возникает», но все равно чувствовала некоторое напряжение вавтомобиле и в многолюдных местах, в дальнейшем старалась при возможностиизбегать этого. Выписана в стабильном состоянии с рекомендацией приемаподдерживающей терапии и психотерапевтического лечения.Психометрические показатели (в динамике):MADRS (1-2-4-8 неделя терапии) – 26-18-15-10 б.;ShARS (1-2-4-8 неделя терапии) – 40-33-24-20 б.46Клинический диагноз: Расстройство адаптации. Смешанная тревожная идепрессивная реакция.
Тревожно-депрессивный синдром. (F43.22 по МКБ-10).Комментарий:Структурапреморбидапациенткиопределяетсяпреобладанием демонстративных черт личности с выраженным эгоцентризмом ижеланием быть в центре внимания. В возрасте 16 лет во время конфликтнойпсихотравмирующейситуациинаблюдалисьреакциисконверсионнойсимптоматикой, редуцировавшейся затем в течение нескольких недель. Вдальнейшем пациентка успешно реализовалась в профессиональной сфередеятельности, близкой к отвергнутой ранее родителями. Фрустрирующая ситуациянеудачи в коммерческом проекте, постоянно звучащая в жалобах и клиническойкартине, способствовала развитию депрессивного состояния с такими определенноатипичными проявлениями в структуре, как личностная сенситивность и«свинцовый паралич».
В синдромальной структуре депрессивного состояния такжеотмечались достаточно выраженные проявления соматизации (тошнота, «дурнота,ком в горле»). Возникшие в дальнейшем панические атаки быстро привели кразвитиювыраженногокомплаентностиприагорафобическогоамбулаторномлечениикомпонента.Снижениюспособствовалиличностныеособенности пациентки и развивающиеся побочные явления от применяемыхпсихотропных препаратов. Назначение нейролептика с антидепрессивным идезингибирующимэффектомпривелокбыстройредукциифобическогокомпонента тревожного расстройства и идеаторной составляющей депрессии ввиде неотступных мыслей о неудаче, в то же время активировало пациентку безусиления выраженности тревоги и учащения панических атак. Дальнейшаяредукция тревожно-депрессивного состояния разворачивалась по мере развитияантидепрессивного эффекта сертралина.
К завершению периода наблюденияпациентка находилась в состоянии ремиссии. Однако сохранялись крайненезначительные проявления агорафобического компонента, что послужилооснованием для рекомендации психотерапевтического лечения.473.2 Клинико-психопатологические особенности рекуррентныхдепрессий с паническими атакамиВо вторую группу пациентов с рекуррентными депрессиями с паническимиатаками вошли 33 пациента, 20 мужчин (60,6%) и 13 женщин (39,4%).
Среднийвозраст больных составил 42,6±9,2. Клинико-психопатологические особенностидепрессий данной группы изучались по тем же пунктам и параметрам что и у ранееописанной группы невротической депрессии.У 48,5% пациентов группы не отмечалось отягощенности наследственностипо психическим расстройствам, в 42,5 % случаев наследственность была отягощенааффективными расстройствами. Пациенты и их родственники давали четкиеопределенные указания на наличие у родных периодов сниженного настроения,упадка, снижения активности, апатии, по поводу чего те нередко получалиспециализированную психиатрическую помощь.
У 9,1% пациентов группыотмечена наследственная отягощенность по злоупотреблению алкоголем ипсихоактивными веществами. В некоторых случаях пациенты и их родственникиприизложенииданныхнаследственногоанамнезауказывалинасвязьзлоупотребления алкоголем с периодами «депрессий», отмечая, что алкогольродными употреблялся для облечения своего состояния, для «отвлечения оттяжести и тоски», уменьшения выраженности тревоги, для снотворного эффекта(Рисунок 4).9,1%злоупотребление алкоголем и ПАВ42,4%аффективные расстройства48,5%наследственность не отягощенаРисунок 4. – Наследственная отягощенность больных рекуррентнойдепрессией с паническими атаками48Среди личностных особенностей пациентов данной группы в 48,5%отмечалось преобладание психастенических личностных черт, значительно режена первый план выходили паранойяльные (21,2%), истерические (18,2%) ишизоидные (12,1%) личностные свойства (Рисунок 5).психастенические21,2%48,5%истерические12,1%шизоидные18,2%Рисунок 5.–паранойяльныеПреморбидныеличностныеособенности убольныхрекуррентной депрессией с паническими атакамиУстановлены определенные характеристики развития и течения заболеванияв данной группе.
Так, средний возраст начала заболевания составил 32±8,5 лет,количество перенесенных депрессивных эпизодов составило 3,5±2 со среднейпродолжительностью 6±2,9 месяца.Депрессии у пациентов данной группы были легкой и средней степенитяжести, средний балл по MADRS 26,6±1,6. При изучении клинической картиныдепрессийотмечалисьследующиепроявления:вструктуредепрессиидоминировал тревожный компонент; у 39% группы встречались меланхолическиевключения, выражающиеся в жалобах пациентов на «тоскливость», «унылость»,«угнетенность», «зажатость и тяжесть в груди».
При этом не наблюдалосьвыраженных проявлений апатии. Хотя и с незначительным преодолением себя, нопациенты справлялись со своими рабочими обязанностями, повседневнымиделами. При этом у 77,7% пациентов группы отчетливо наблюдалось выраженноеснижение интересов и увлечений со снижением способности испытыватьудовольствие от прежде занимавших увлечений.
При сочетании вышеописанных49проявлений, таких как снижение интересов, ангедония, при отсутствииапатических выражений, характерными предъявляемыми жалобами являлись:«однообразная безрадостность, надоевшая автоматичность, тягостная скука».Пациенты отмечали эти проявления при посещении спортзала, бассейна,спортивных и культурных мероприятий, ранее интересовавших и доставляющихудовольствие. Описанные проявления сочетались со снижением самооценки иидеями самообвинения (84,8% и 33,3% соответственно), которые отмечалисьпациентами в основном в профессиональной и творческих сферах.В 75,8 % случаев пациенты жаловались на трудности в концентрациивнимания, особо отмечая связь этого симптома с развивающейся, по их мнению,профессиональной несостоятельностью, неуспешностью, отмеченной выше.Пациенты жаловались, что они «поглупели», «не могут как раньше четко и быстропринять решение», «стали рассеянными», «часто ошибаются» при выполнении, каким казалось, привычных действий.В картине депрессий особое место занимали нарушения сна, среди которыхбыли распространены трудности при засыпании, частые ночные пробуждения иранние утренние пробуждения отмечаемые у 89,2% пациентов.У трети (33,3%) больных отмечалась максимально выраженная реактивностьнастроения.
Гипотимия у пациентов кратковременно уменьшалась в ответ нареальные или предполагаемые положительные события. Пациенты отмечалиулучшение настроения при мыслях о предстоящей встрече с любимыми иблизкими, при планировании и описании своего отдыха, при поощрении иподдержке со стороны врача и своих близких. Необходимо отметить, что приобщем снижении интересов и способности получать удовольствие, пациенты всеже находили определенные стимулы и события, субъективно облегчающие ихсостояние, уменьшая гипотимию. Встречался и описанный выше симптом«свинцового паралича» (27,3%).50Гиперфагия, заключающаяся в повышении аппетита, в частом постоянномили эпизодическим употреблении пищи, отмечалась в 18,2% случаев.Выраженная личностная сенситивность встречалась у 9,1% больных группы.В остальных случаях межличностные взаимодействия были лишены проявленийобидчивости, обвинения окружающих в причастности к своему болезненномусостоянию, требований признания исключительности своего состояния.Среди депрессий данной группы достаточно часто встречались классическиесуточныеритмическиеколебаниясостояния,пациентыуказывалинамаксимальную выраженность описываемой ими депрессивной симптоматики вутренние часы и в первой половине дня.В 42,4 % случаев пациенты прибегали к употреблению алкоголя.
Признаковфизической зависимости от алкоголя с формированием абстинентного синдрома ненаблюдалось.При изучении истории развития заболевания, отмечалась определеннаясезонность в развитии ухудшений депрессии. В 30,3% случаев ухудшение развитиядепрессии или ее обострение приходились на весенние и осенние месяцы, а у 6,1%пациентов - на зимние месяцы. В остальных случаях пациенты не связывалиразвитие депрессии с временем года.Средний балл по клинической оценочной шкале тревоги Шихана,отражающий тяжесть сопутствующих депрессии панических атак, составил70,6±15,8, что соответствовало уровню клинически выраженного тревожногорасстройства.
При этом в 39,4% случаев пациенты отмечали, что панические атакичаще возникают в ранние утренние часы, выражая собой классическуюциркадианную депрессивную ритмику.Представляемклиническуюиллюстрацию:пациентдепрессией, в структуре которой имеются панические атаки.срекуррентной51Клиническая иллюстрация №2Больной З., 46 лет. Начальник транспортного отдела.Анамнез (со слов больного, его супруги и по данным медицинскихдокументов): Отец больного злоупотреблял спиртным, неоднократно лечился поповоду алкоголизма, по характеру жесткий, прямолинейный, вспыльчивый. Матьбольного по характеру спокойная, добросердечная, ответственная. Беременностьматери протекала без патологии, роды в срок, без осложнений.
Больной единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, не отставая отсверстников. Посещал детский сад, адаптировался легко. В школу пошел в возрасте7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошая. С пятого класса занималсяхоккеем, «сначала чтобы стать более физическим развитым и уверенным, потомпонравилось, втянулся», играл на профессиональном уровне до 17 лет. Похарактеру сформировался как ответственный, добросовестный, исполнительный,при этом склонный к сомнениям, перестраховкам, размышлениям, «обдумываниямлучших вариантов решения вопросов». После окончания школы поступил вмедицинский колледж. Не закончив обучение, отчислился по собственномужеланию, поняв, что в дальнейшем не хочет связывать свою жизнь с медициной.Поступил в РГТУ на факультет управления.
После третьего курса прекратилобучение в ВУЗе, в связи с финансовыми обстоятельствами семьи, начал работать.В возрасте 21-22 лет злоупотреблял спиртным, эпизоды алкоголизации былипродолжительностью до 3 дней, как правило по праздникам, на выходных, подвлиянием социального окружения, абстинентного синдрома не формировалось.Проходил лечение у нарколога, после чего к употреблению спиртного никогда невозвращался. Женился, однако же через полтора года по инициативе супруги всвязи с материальными обстоятельствами развелись. На данный момент уже втечение 18 лет состоит в повторном браке, от которого есть сын 17 лет, дочь 10 лет.Отношения в семье ровные, теплые. В 2006 году скоропостижно от инсультаскончалось мать.
После этого чувствовал себя подавленным, снизилосьнастроение, отмечал неприятные ощущения в мышцах рук, «словно немело и52стягивало все», ухудшился сон, подолгу не мог заснуть, вспоминая мать, с которойвсю жизнь поддерживал близкие, теплые, доверительные отношения. В связи сэтим самостоятельно принимал феназепам и валокордин на протяжении 3 недель.За это время состояние нормализовалось. В дальнейшем вел активный образ жизни.В течение многих лет работал, занимаясь логистикой и организацией перевозок, вдальнейшем занял должность начальника транспортного отдела компании,обслуживающей несколько банков.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
