Диссертация (1139999), страница 11
Текст из файла (страница 11)
(F33.10 по МКБ-10).Комментарий: Наследственность больного отягощена алкоголизмом отца.Структура преморбида пациента определяется преобладанием психастеническихчерт личности. Злоупотребление алкоголем в возрасте около 21-22 лет носилохарактер псевдозапоев, абстинентного синдрома не сформировалось. Послелечения навсегда прекратил употреблять алкоголь. Манифестацию депрессивногорасстройства можно отнести к зрелому возрасту (41 год), когда у пациента впервыестали возникать приступы тревоги, поначалу спровоцированные и имевшие связьс психотравмирующей ситуацией, в дальнейшем развивающиеся самостоятельно,преимущественно в первой половине дня, с одновременным разворачиваниемдепрессивной симптоматики в виде ипохондрической фиксации, снижениемактивности и настроения, аффектом тоски и характерными для эндогеннойдепрессии классическими признаками (тоской, патологическим суточным ритмом,выраженным снижением аппетита, нарушениями сна, отсутствия чувства сна).Состояние пациента лишь утяжелялось.
При каждом приступе наблюдаласьэндогенизация депрессии по мере ее развития и отдаления от реактивного начала.Снижению комплаентности при амбулаторном лечении способствовало развитиепобочных эффектов от применяемых в виде монотерапии антидепрессантов поповоду лишь панических атак без должной клинической квалификацииимеющегося депрессивного состояния (усиление тревоги и учащение приступовпанических атак в первые дни лечения; затруднение мочеиспускания), что с учетомличностных особенностей способствовало большей ипохондрической фиксации,сомнению в успехе лечения. После стационарного лечения летом и осенью 2014годапароксетином20мг/сут.,ламотриджином200мг/сут.ибромдигидрохлорфенилбезодиазепином по 1 мг при выраженной тревоге, запервые 2 недели лечения состояние нормализовалось, полностью редуцировалась58депрессивная симптоматика, вместе с ней прошли и приступы тревоги.
Состояниеоставалось стабильным вплоть до весны 2017 года, когда пациент, к тому времениуже не принимавший нормотимик около года, после психотравмирующейситуации, связанной с заболевания глаза и соответствующим неоднократнымоперативным лечением, вновь стал тревожен, развернулась ипохондрическаясимптоматика, снизилось настроение и активность, вновь стал жаловаться наприступы неконтролируемой тревоги преимущественно в ранние утренние часы ив первой половине дня. В структуре депрессивного синдрома отмечалиськлассическиепроявления(тоска,снижениеаппетита,патологическийциркадианный ритм, характерные нарушения сна). Кроме того, в структуреперенесенныхэндореактивныхдепрессивныхэпизодов,умеренныхповыраженности, наряду с вышеперечисленными классическими, отмечался такойатипичный признак, как реактивность настроения, проявляющаяся в видезначительной обратимости гипотимии в ответ на реальные или возможныестимулы, субъективно положительно оцениваемые пациентом (общение сблизкими, поддерживающая беседа с врачом и персоналом, планирование отпуска,приятныевоспоминания).Былоназначенолечениеантидепрессантом,нормотимиком, транквилизатором.
Развившиеся в начале лечение побочныеэффекты в виде усиления тревоги, частоты и выраженности панических атак споследующим усилением ипохондрических проявлений привели к необходимостиназначенияатипичногоантипсихотикаспротивотревожнымседативнымдействием. Назначение в этом качестве оланзапина способствовало быстройредукции тревожных и ипохондрических компонентов депрессивного синдрома,что в свою очередь привело к улучшению комплаентности и появлениюуверенности в успехе лечения.
Дальнейшая нормализация состояния с редукциейдепрессивных проявлений и уменьшением частоты и выраженности приступовтревоги разворачивалась в течение двух-трех недель по мере развитияантидепрессивного эффекта принимаемого флувоксамина. Таким образом,включение в схему психофармакотерапии нейролептика у данного пациентапоказало высокую эффективность в отношении тревожных и ипохондрических59проявлений депрессии: уже к концу второй недели состояние пациентастабилизировалось, и последующем развился стойкий антидепрессивный эффект,полностью редуцировались приступы тревоги. Состояние больного после лечениясоответствовало критериям полной ремиссии.3.3Клинико-психопатологические особенности депрессий спаническими атаками в рамках биполярного аффективного расстройстваВ третью группу больных депрессиями с паническими атаками в рамкахбиполярного аффективного расстройства было включено 37 человек, 25 мужчин и12 женщин.
Средний возраст составил 31,3±10,8.При изучении наследственного анамнеза чаще отмечались указания наналичие у родственников злоупотребления алкоголем и психоактивнымивеществами и аффективных расстройств (37,8 и 32,4% соответственно), уостальных 29,7% психопатологической отягощенности наследственностивыявлено не было (Рисунок 6).37,8%злоупотребление алкоголеми ПАВаффективные расстройства32,4%29,7%наследственность неотягощенаРисунок 6. – Наследственная отягощенность больных депрессиями спаническими атаками в рамках биполярного аффективного расстройства60психастенические8,04%10,72%истерическиешизоидные8,04%56,41%8,04%8,74%паранойяльныециклоидныегипертимныеРисунок 7. – Преморбидные личностные особенности больных депрессиямис паническими атаками в рамках биполярного аффективного расстройстваПриизученииличностныххарактеристикобследуемыхпациентов,установлено выраженное преобладание у них гипертимных черт (56,41 %).Психастенические,истерические,шизоидные,паранойяльные,циклоидныеличностные черты были представлены существенно реже, встречаясь примерно вравной степени (Рисунок 7).Установлены основные показатели течения болезни.
Средний возрастбольных к началу заболевания составил 25,4±4 лет. Пациенты к моментуисследования перенесли в среднем 3,7±2,8 очерченных депрессивных эпизодов,продолжительностью до 4,9±1,8 месяцев. Необходимо отметить, что к пациентамэтой группы относились все 4 случая инвалидности по психическому заболеванию,выявленные среди проанализированных в исследовании больных, связанные сбыстроциклическим и континуальным течением биполярного аффективногорасстройства без существенных интермиссий.Подавляющеебольшинствопациентов–73%,обращалисьзапсихиатрической помощью повторно.
В большинстве случаев пациенты лечилисьамбулаторно (59,5%), было стационировано менее половины пациентов группы –40,5%.61Депрессии у пациентов в данной группе были легкой и средней степенитяжести, средний балл по MADRS составил 25±4,6 балллов. В клинической картинедоминировала тревожная составляющая. Значительно реже отмечались проявленияумеренно выраженной апатии – в 16,2% случаев. Тоскливые, меланхолическиесоставляющие депрессии отмечались у 8,1% от группы.
В значительной степенипациентам группы было свойственно снижение интересов (70,3%), сочетаясь у54,1% пациентов группы с отчетливыми существенными проявлениями ангедонии.У 29,7% пациентов отмечались явления психической анестезии, выражавшейся внечувствительности к значимым событиям, существенном снижении способностисопереживать, осуществлять эмоциональное выражение к интеллектуальнойдеятельности, к поведению других людей. Характерными составляющимидепрессивного синдрома являлись снижение самооценки и идеи самообвинения.Трудности в концентрации внимания были отмечены у 70,3% пациентов.Среди нарушений сна чаще всего были представлены трудности призасыпании (89,2%), примерно в половине случаев (54,1%) отмечались также частыеночныепробуждения.У18,9%отмечаласьсуицидальнаяактивность,выражающаяся лишь в мыслях соответствующего содержания.
При этом пациентыкатегорически отвергали потенциальную возможность их реализации. Неотмечалось ни суицидальных намерений, ни попыток.Среди так называемых атипичных проявлений депрессии преобладали такие,как гиперфагия и гиперсомния. Гиперфагия в 29,7% случаев выражалась вповышении аппетита с постоянным частым употреблением еды, либо же сэпизодическими приемами пищи в больших количествах. Пациенты указывали, чтотакое пищевое поведение характерно для них в периоды эмоциональногонапряжения.
Описывая изменения пищевых пристрастий, пациенты отмечали либожеланиеупотреблятьвысокоуглеводнуюпищу(хлебобулочныеизделия,шоколадные батончики, кондитерские изделия), либо непривычные нехарактерныедля своего рациона продукты (икра, морепродукты), либо любые пищевые62продукты без определенных предпочтений, что сопровождалось явлениямивкусовой гипостезии («ем все подряд, не замечая разницы»).В группе встречалось атипичное нарушение сна по типу гиперсомнии,клиническипроявлявшейсяповышеннойсонливостьювдневноевремя,увеличением общего количества сна, необходимостью существенно болеедлительного перехода к полному бодрствованию после утреннего пробуждения.Пациенты отмечали в жалобах, что «засыпали при первой возможности»,стремились «прилечь отдохнуть», «проваливались в спячку» в любое время дня,вставали с кровати, с трудом преодолевая себя, залеживались, пытаясь «добратьсна». Этот симптом был максимально выражен у 48,6% пациентов.Выраженная личностная сенситивность встречалась лишь у 5,4% пациентов.Депрессиям данной клинической группы были свойственны классическиесуточные колебания и сезонные ухудшения в осенне-зимний период (59,5% и64,9% соответственно).Тяжесть сопутствующих депрессиям панических атак выражалась среднимбаллом по шкале тревоги Шихана в 57,6±11,8 баллов, что соответствовало уровнюклинически выраженного тревожного расстройства.
В подавляющем большинствеслучаев пациенты не отмечали определенной закономерности возникновенияпанических атак в течение суток.Представляемклиническуюиллюстрацию:пациентсбиполярнымаффективным расстройством, при котором в структуре депрессивных эпизодовимеются панические атаки.Клиническая иллюстрация №3Больной А., 38 лет. Неработающий. Инвалид 2-группы по психическомузаболеванию.63Анамнез (со слов больного и по данным медицинских документов): Теткасо стороны отца наблюдалась у психиатра по поводу депрессивных состояний.Отец больного страдал алкоголизмом, неоднократно лечился у наркологов,скончался в 2008 году от рака прямой кишки.
Мать больного отмечает, чтопоследние несколько лет не может ездить в метро – испытывает тревогу, страхзамкнутого пространства, что сопровождается выраженными вегетативнымипроявлениями, поэтому передвигается на такси и наземном городском транспорте.Единственный ребенок в семье. Беременность протекала с токсикозом второйполовины, роды в срок, без патологии. Рос и развивался нормально. Перенесдетские инфекции – ветряную оспу, краснуху, без осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
