Диссертация (1139999), страница 13
Текст из файла (страница 13)
ЧДД 17 в мин. Тоны сердцаясные, ритмичные, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. ЧСС 76 вмин. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всемиотделами участвует в акте дыхания. Симптом поколачивания отрицательный собеих сторон. Физиологические отправления в норме. Соматически стабилен.Неврологический статус: Лицо симметричное, язык по средней линии.Зрачки одинаковые, округлые, нормального диаметра; реакция на свет живая.Объем и сила движений конечностей не снижены. Сухожильные рефлексыодинаковые с обеих сторон, живые.
Нарушений чувствительности не отмечается.Патологические рефлексы не выявляются. В позе Ромберга пациент устойчив.Четковыполняеткоординационныепробы.Менингеальныесимптомыотрицательные.Данные клинико-лабораторных исследований:Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови - показатели впределах нормальных значений;Гормоны щитовидной железы – показатели в пределах нормальныхзначений;ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЭОС отклонена влево.
Неспецифическиеизменения миокарда.ЭЭГ: На ЭЭГ-ме патологических форм электрической активности головногомозга в покое и при функциональных пробах не обнаружено.Рентгенография органов грудной клетки: на рентгенограммах органовгрудной клетки легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений.68Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, прослеживается во всехотделах. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральныесинусы свободны.
Талия сердца сглажена, тень сердца увеличена за счет левыхотделов, аорта без особенностей.Заключение клинического психолога: По результатам экспериментальнопсихологическогообследованияотмечаетсяинтеллектуальнаясохранностьбольного. Скорость и темп ассоциативного процесса несколько замедленны. Напервый план выступают признаки умеренной депрессии с преобладанием тревогии ипохондрической фиксации на своем психическом состоянии.
Исследованиеличности выявляет наличие циклотимного варианта акцентуации личности.Психический статус: Сидит сгорбившись. Выражение лица печальное.Говорит тихо, на вопросы отвечает подробно, по существу, после некоторой паузы,обдумывая ответ. Правильно называет себя, свои данные, текущую дату. Жалуетсяна приступы «бешенной паники» возникающие несколько раз за день,сопровождающиеся страхом смерти, сойти с ума, выраженным сердцебиением,дрожью и потливостью, «отсутствие бодрости», подавленность, апатию, тоску,безразличие, «тяжесть в руках и ногах».
Удручён своим состоянием. Рассказывает,что если бы был здоров, то мог бы заработать много денег. Добавляет: «Постояннаясонливость», «кажется становится чуть легче, когда ем». Обманов восприятия ибреда не выявлено. Ночной сон поверхностный, продолжительность его увеличена.Суицидальные мысли отрицает. К состоянию своему формально критичен.Психометрическая оценка (при поступлении):MADRS – 30 б.;ShARS – 75 б.;Терапия: За время стационарного лечения неоднократно менялась схемалечения без выраженного положительного эффекта. На фоне проводимого лечения69вальпроатами до 600 мг/сут, флувоксамином до 100мг/сут, кветиапином 300 мг/сут.состояние несколько улучшилось: повысилось настроение, снизилась тревожность,улучшился ночной сон, стал активнее.
В отделении общался с больными, ходил влечебные отпуска. Больного продолжают беспокоить колебания настроения, частобез видимой причины становился подавленным, пропадало желание заниматьсячем либо, появлялось чувство тревоги, однако уже не имеющее прежнейвыраженности и пароксизмальности.Психометрические показатели (в динамике):MADRS (1-2-4-8 неделя терапии) – 29-28-25-18 б.;ShARS (1-2-4-8 неделя терапии) – 75-57-35-29 б.Клинический диагноз: Биполярное аффективное расстройство, текущийэпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами. Континуальноетечение. Тревожно-депрессивный синдром.
(F33.10 по МКБ-10).Комментарий: Циклотимные колебания в преморбиде наблюдались с 12 лети происходили на фоне гипертимного склада личности. Вплоть до 23-х лет былактивным, общительным, много работал, не зная усталости. Было много друзей,что способствовало частым алкогольным эксцессам и развитию зависимогоповедения. Первый отчётливый эпизод болезни, манифестировавшей в видедепрессивного эпизода с паническими расстройствами, можно отнести к возрасту23 лет. В дальнейшем заболевание проявлялось как депрессивными, так игипоманиакальнымифазами.Впоследующемнаметиласьтенденциякконтинуальному течению и преобладанию смешанных аффективных расстройств всиндромальной структуре заболевания.
Зачастую отсутствие в схеме леченияпостоянных нормотимических препаратов, обилие различных антидепрессантов итранквилизаторов, назначаемых множеством психиатров по поводу жалоб напароксизмальную тревогу, сопутствующее злоупотребление алкоголем безусловномогло способствовать патоморфозу заболевания со становлением континуального70течения и развитием лекарственной резистентности.
В синдромальной структуредепрессивных фаз следует отметить такие выраженное атипичные проявления, какгиперсомния и гиперфагия, при каждом депрессивном эпизоде. При первомдепрессивном эпизоде указанные проявления возникли еще до развитияпароксизмальной тревоги и могли указывать на принадлежность депрессии к БАР.Панические атаки, сопутствующие депрессивному эпизоду, полностью исчезаютпо мере его редукции и перехода к смешанному или гипоманиакальномусостоянию.
Проблемы курабельности данного пациента связаны с нарастающейрезистентностью к терапии и континуальностью течения. Агорафобическийкомпонент, в начале заболевания наблюдавшийся и в периоды интермиссий, помере развития болезни стал утрачивать свою выраженность и синфазностьдепрессии и затем полностью редуцировался.
Необходимо отметить выраженнуюсклонность к злоупотреблению транквилизаторами и алкоголем для уменьшениявыраженности проявлений тревоги. Таким образом, в лечении данного пациентапринципиально важным и главенствующим является назначение нормотимическихпрепаратов, с учетом анализа его циклоидного преморбида и наличием атипичныхпризнаков депрессии (гиперсомния и гиперфагия), позволяющих с большейвероятностью определиться в квалификациизаболевания как биполярногоаффективного расстройства.3.4 Сравнительный анализ клинико-психопатологическихособенностей невротических, рекуррентных депрессий и депрессий прибиполярном аффективном расстройстве, в рамках которых развивалисьпанические атакиБылпроизведенсравнительныйанализпотакимхарактеристикамдепрессивных расстройств, описанных выше, как наследственная отягощенность,личностные особенности пациентов, основные показатели течения заболевания,клиническая структура депрессии, ее отдельные психопатологические проявления.71При рассмотрении наследственного анамнеза обследованных получено, чтонаследственность достоверно чаще отягощена у пациентов группы БАР, лишь в29,7% случаев в этой группе не удалось выявить указаний на наследственнуюотягощенность.
У больных РДР достоверно чаще наблюдалась отягощенностьаффективными расстройствами в сравнении с группами БАР и НД (42,4; 32,4 и 10%соответственно). Необходимо отметить выявленное значимое преобладаниенаследственной отягощенности в отношения злоупотребления алкоголем ипсихоактивными веществами, которая в сопоставимом числе случаев встречаласьв группах БАР и НД и значительно реже в группе РДР (37,8; 30 и 9,1 %соответственно).Отягощенностьтревожными,тревожно-фобическимирасстройствами отмечалась лишь у 16,7% пациентов с НД. Распределениенаследственной отягощенности отражено ниже на рисунке 8.9,1%30,0%37,8% *16,7% *42,4% *тревожно-фобическиерасстройства10,0%32,4%43,3%48,5%НД (n=30)РДР (n=33)злоупотреблениеалкоголем и ПАВ29,7%аффективныерасстройстванаследственность неотягощенаБАР (n=37)*p<0,05Рисунок 8.
– Наследственная отягощенность среди различных клиническихгрупп обследованныхПриизученииличностныхособенностейобследованныхпациентоввыявлены определенные, свойственные клиническим группам те или иные72личностныечерты.ТакупациентовсНДвыявленопревосходствопсихастенических и истерических черт личности (50 и 36,7% соответственно), и внебольшом количестве были представлены гипертимные (10%) и шизоидные(3,3%) черты. В группе больных с РДР, как и в группе НД, примерно в половинеслучаев (48,5%) превалировали психастенические черты личности в преморбиде,значительнорежевстречалосьпреобладаниепаранойяльных(21,2%),истерических (18,3%) и шизоидных черт. Больные с БАР характеризовалисьзначительным преобладанием гипертимных черт личности (56,8%), в отличие отпациентов других групп, в преморбиде у них были представлены циклоидныечерты (8,8%), также в незначительном числе случаев встречалось преобладаниеистерических паранойяльных, психастенических и шизоидных особенностейличности.
Распределение личностных особенностей представлено на рисунке 9ниже.гипертимные10,0%21,2%3,3%12,1%36,7% *циклоидные56,8% *паранойяльные18,2%шизоидные50,0% *48,5% *8,8% *8,1%8,1%10,8%8,1%НД (n=30)РДР (n=33)истерическиепсихастеническиеБАР (n=37)*p<0,05Рисунок9.–клинических группахПреморбидныеличностныеособенности больныхв73Клинические группы достоверно различались по основным показателямтечения заболевания, представленным в таблице 3. Средний возраст началазаболевания в группах НД и БАР был сопоставим (26,5±5,9 и 25,4±3,9 годасоответственно). В группе РДР заболевание манифестировало значительно позже(32,5±8,5 года). Средняя продолжительность депрессивного эпизода оказаласьмаксимальной в группе НД (9,7±4,1 мес) и минимальной в группе БАР (4,9±1,8мес).
Больные из группы эндогенных депрессий РДР и БАР к моментуобследования перенесли в среднем 3-4 эпизода, а у пациентов с НДрегистрировался один, но более продолжительный чем у пациентов с эндогеннымидепрессиями депрессивный эпизод.Таблица 3. Основные показатели течения заболеванияПоказательСредний возраст к началузаболевания (M±ð), годыСредняя продолжительностьдепрессивного эпизода (M±ð), месЧисло перенесенных эпизодовНД (n=30)РДР (n=33)БАР(n=37)26,5±5,932,5±8,5*25,4±3,99,7±4,1*6±2,94,9±1,81,3±0,6*3,5±2,13,7±2,8*p<0,05При сравнительном анализе клинико-психопатологических проявленийдепрессии установлено, что депрессии у пациентов всех групп были легкой исредней степени тяжести с достоверной тенденцией к утяжелению в группахэндогенных депрессий РДР и БАР, по сравнению с группой НД (средний балл поMADRS 26,6±1,6; 25±4,6 и 21,9±4,3 соответственно).Определяющую роль в клинической структуре депрессии во всех трехгруппах занимал тревожный компонент с некоторым преобладанием в группе НД74и БАР в сравнении с рекуррентной депрессией (45,5%; 43,1% и 35,3%соответственно).Зарегистрированныенезначительныемеланхолическиетоскливые проявления преобладали в группах РДР и НД и были минимальновыражены в группе биполярных больных (16,7%; 39,4% и 8,1% соответственно).Незначительные апатические компоненты депрессии отмечены в группе БАР.Ряд депрессивных симптомов, такие как: снижение самооценки, снижениеинтересов, идеи самообвинения и несостоятельности были выявленыуподавляющего большинства или у значительной доли пациентов всех трехклинических групп, при этом различий уровня статически достоверной значимостиобнаружено не было (73,3%;72,7% и 70,3% соответственно; 70%; 84,8% и 75,7%соответственно; 43,3%; 33,3% и 43,2% соответственно).При этом, более чем в половине случаев, в группах рекуррентных ибиполярных больных встречались проявления ангедонии, значительно достовернопреобладая на таковыми у пациентов группы невротической депрессии (54,5%;54,1% и 23,3% соответственно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
