Диссертация (1139978), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Dubois, 2002). Пациенту предъявлялось 5 не связанныхмежду собой слов, напечатанных на листе А 4 в столбик (лимонад, блюдце, грузовик, кинотеатр, кузнечик), давалась инструкция: «Пожалуйста, прочитайте вслухэти слова и постарайтесь запомнить их; позже я попрошу вас их назвать». Послепрочтения, не забирая списка, пациента просили: «Найдите в этом списке название напитка…посуды…транспортного средства…здания…насекомого». Послечего исследовалось непосредственное воспроизведение. Если пациент не воспроизводил все слова, ему давалась семантическая подсказка, при недостаточном эффекте которой (пациент не мог вспомнить 5 слов) производилось повторноепредъявление материала до трех раз. Затем следовало интерферирующее задание,гетерогенное по роду деятельности (выполнялся тест «Рисование часов»), после56которого исследовалось отсроченное воспроизведение.
Если пациент затруднялсяназвать какое-либо слово, давалась семантическая подсказка. Сочетание семантическогоопосредованиязапоминанияикатегориальныхподсказокпри воспроизведении использовалось для дифференциального диагноза нарушений памяти, связанных с недостаточностью воспроизведения, и нарушений памяти, связанных с первичными расстройствами запоминания. Каждое правильновоспроизведенное слово оценивалось в 1 балл, максимальная оценка теста —10 баллов. Анализировались показатели: непосредственное воспроизведение —НВ, непосредственное воспроизведение с подсказкой — НВП, отсроченное воспроизведение — ОВ, отсроченное воспроизведение с подсказкой — ОВП, суммарная оценка выполнения теста.Тест «Рисование часов». На немом циферблате пациента просили расставить цифры, нарисовать стрелки, чтобы они показывали время «без пятнадцатидва».
Оценка выполнения задания оценивалась по 10-балльной шкале (Приложение 4).Показательменее10 балловсвидетельствовало зрительно-пространственной агнозии.Субтест «Память» из Шкалы Маттиса. Пациенту давалось задание составить предложение со словами «человек» и «машина» и запомнить его. После гетерогенного интерферирующего задания пациент воспроизводил предложение.За полностьювоспроизведенноепредложениеначислялось4 балла,при невозможности воспроизвести предложение полностью — 1 балл за каждоевспомнившееся слово.Тест «Ориентация линий». Пациенту предъявлялся образец 11 линий, исходящих из одной точки на горизонтальной прямой и расположенных под разнымуглом к этой прямой. Каждая из линий имела номер от «1» до «11».Часть А: по очереди предъявлялись 10 карточек, на каждой из которых былопо две линии.
Пациент должен был сопоставить линии на карточке и на образце иопределить, каким номерам соответствуют линии на карточке, правая линия соответствовала одной из линий на правой половине образца, а левая — на левой.Ошибки в тесте свидетельствуют о зрительно-пространственной агнозии.57Часть В: 10 карточек, на которых правая линия соответствовала линиис левой половины образца, а левая — с правой половины. Правильное сопоставление одной карточки оценивалось в 1 балл, неправильное — в 0 баллов.Висконсинский тест сортировки карточек.
Использовалось четыре карточки-образца и 128 тестовых карточек. Карточки отличались по цвету (желтые, зеленые, синие, красные), форме (звезды, треугольники, круги, квадраты), количеству (один, два, три, четыре элемента). Давалась инструкция: «Вам нужно раскладывать карточки в соответствии с образцами. Я буду говорить вам, правильно выположили карточку или неправильно, и вы, исходя из моих ответов, определите,как нужно правильно раскладывать; после 10 правильных ответов принцип раскладывания карточек будет меняться». Вначале врач говорит: «правильно», есликарточки совпали с образцом по цвету.
Когда больной угадывал эту стратегию.о чем свидетельствовало 10 правильно разложенных карточек, врач сообщалбольному о смене стратегии и пациент вновь угадывал ее, исходя из оценок врача.Второй стратегией было раскладывание карточек, соответствующих образцупо форме, третьей — по количеству.Анализировались показатели: общее число неправильных ответов; число персевераций (возврат к предыдущей стратегии раскладывания); числоинертныхповторений(повторныеошибочныеответыбез изменения стратегии раскладывания); число полных категорий (серии по 10 правильных ответов подряд); число неполных категорий (от 5 до 9 правильных ответов подряд); число хаотических ответов (не соответствующих по цвету, форме и количеству); уровень концептуализации (отношение не менее трех правильных ответовподряд к общему числу правильных ответов).Тест «Недорисованные предметы».
Пациенту предъявлялось пять рисунковнедорисованных предметов, пациент должен был ответить, что изображено. Каж-58дый правильный ответ оценивался в 1 балл. Отдельно оценивалось количество ответов по типу фрагментарности восприятия.Модифицированный Тест называния предметов (когнитивная часть шкалыоценки БА, ADAS-Cog). Пациенту показывали шесть предметов и спрашивалиназвание каждого из них. Если пациент испытывал затруднение, ему давалась семантическая подсказка, например: «животное, обитающее в пустыне»; если онанеэффективна или если пациент узнал предмет, может объяснить его предназначение, но не может его назвать, давалась фонематическая подсказка — первыйслог названия изображенного предмета.
Оценивалось количество правильных ответов без подсказок, количество эффективных семантических подсказок (показатель зрительно-предметной агнозии).Запоминание зрительного материала (А. Р. Лурия, 1969). Пациенту предъявлялось шесть изображений предметов на карточках. Исследовалось непосредственное воспроизведение, следующее сразу за предъявлением материала, и отсроченное воспроизведение, отделенное от предъявления материала интерферирующим заданием — выполнением Trail Maiking Test часть А.Trail Making Test, часть А (TMT, часть А)Тест состоит из кругов с числамиот 1 до 25, расположенными на листе бумаги. Пациент должен был нарисоватьлинии для соединения чисел в порядке их возрастания. Пациенту давалась инструкция соединять круги так быстро, как это возможно, без отрыва ручки иликарандаша от бумаги. При возникновении ошибки, пациенту сразу на нее указывалось, с целью исправления.
Исправление ошибок включалось во время выполнения задания. Измерялось время выполнения теста. Не устанавливалось 5минутного ограничения времени выполнения теста.Нейропсихиатрический опросник (NPI) позволяет оценить наличие, частоту, выраженность бредовых идей, галлюцинаций, возбуждения, депрессии, тревоги, гипертимии, апатии, расторможенности, раздражительности, аномальной двигательной активности, нарушений сна и поведения ночью, изменения аппетита ипищевого поведения.59По каждому из описанных нервно-психических расстройств задается контрольный вопрос, позволяющий судить о наличии симптома, при утвердительномответе на этот вопрос задаются детализирующие вопросы о симптоме, определяется частота его появления и выраженность. При отрицательном ответена контрольный вопрос рекомендуется переходить к следующему пункту опросника (Приложение 5).Корнельская шкала депрессии при деменции.Методика состоит из пяти разделов (всего19 пунктов оценки): характеристки настроения, нарушения поведения, вегетативные расстройства, нарушенияциркадного ритма, идеаторные нарушения.Для объективной оценки состояния пациента могут быть использованы наблюдения людей, окружающих его в повседневной жизни.
Вопросы, которыеобычно задает врач, отражены в Корнельской шкале депрессии (Приложение 5).Каждый из ответов оценивается по трехбалльной шкале:0 — при отсутствии признаков;1 — при эпизодическом или незначительном ихпроявлении;2 — при регулярном проявлении.Если сумма баллов превышает значение 12, есть основания подозреватьу больного депрессию. Сумма более 18 баллов свидетельствует о выраженной депрессии.Пациентам выполнялось детальное соматическое обследование, а также инструментальное обследование, включающее ЭКГ, при необходимости ЭХОКС, атакже лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, мочевины, активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, билирубина); лабораторное исследование функции щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ,АТ к ТГ).60Для исключения причин деменции, отличных от болезни Паркинсона, пациентам выполнялась нейровизуализация: МРТ головного мозга в стандартных режимах (Т1, Т2, Flair), мощность магнитного поля от 0,5 до 1,5 Тесла.
Исследования проводились на томографах, установленных в различных медицинских учреждениях г. Ярославля и г. Москвы. При наличии абсолютных противопоказанийдля выполнения МРТ головного мозга (установленный кардиостимулятор, ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, большие металлическиеимплантаты, ферромагнитные осколки) или относительных противопоказаний(неферромагнитные имплантаты внутреннего уха, протезы клапанов сердца, клаустрофобия — панические приступы во время нахождения в замкнутом пространстве) выполнялась компьютерная томография (КТ) головного мозга.Оценивались наружная атрофия, внутренняя атрофия с помощью шкалыоценки глобальной атрофии — GCA; локальная атрофия (лобная, височная, теменная (шкала Koedam), затылочная):0 баллов — отсутствие симптома;1 балл — слабо выражен симптом «открытие борозд»;2 балла — умеренно выражен симптом «потеря объема извилин»;3 балла — тяжелая атрофия ( терминальная стадия): атрофия в виде «лезвияножа».Для количественной оценки степени выраженности перивентрикулярноголейкоареоза использована визуальная шкала Fazekas (1998) [82]:0 — нет лейкоареоза;1 — мягкий лейкоареоз (малочисленные очаговые изменения белого веществаголовногомозга,зоныгиперинтенсивногосигналаот пери-вентрикулярного белого вещества в виде «шапочек» толщиной не более10 мм при измерении параллельно желудочкам);2 — умеренный лейкоареоз (начальные сливные очаговые изменения белоговещества, зоны гиперинтенсивного сигнала от перивентрикулярного белоговещества в виде «шапочек» толщиной более 10 мм, но менее 25 ммпри измерении параллельно желудочкам);613 — тяжелый сливной лейкоареоз (изменения белого вещества в глубокихотделах более 25 мм с неровными контурами, либо диффузное изменениесигнала без очагов).Кроме этого, выполнялся поиск инфарктов в стратегических зонах.
Анализировалось расположение постинсультных кист (Таблица 8):Таблица 8«Стратегические зоны» головного мозга , поражение которыхприводит к развитию деменции [9]ГруппаКорковые зоныЛокализацияОбласть височно-теменно-затылочного стыка (угловая извилина),медиобазальные отделы лобных долей,медиобазальные отделы височных долей, гиппокамп,затылочная кора.Подкорковые зоныТаламус (особенно передние или медиальные отделы),хвостатое ядро и переднее бедро внутренней капсулы,базальные отделы переднего мозга.Исключались из исследования пациенты, имеющие новообразования головного мозга, субдуральные и эпидуральные гематомы, нормотензивную гидроцефалию, посттравматические изменения головного мозга, признаки перенесенныхинсультов в «стратегических» для когнитивной деятельности зонах, сосудистыеизменения, соответствующие нейровизуализационным признакам сосудистой деменции согласно NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders andStroke — Association International epo urla Recherche et l’Ensiegnement en Neurosciences) [162] и подкорковой формы сосудистой деменции Erkinjuntti T.
(2009) [74]:1. обширные постинсультные изменения в зонах головного мозга, отличныхот стратегических, связанные с поражением крупных мозговых артерий согласно критериям NINDS-AIREN (суммарный объем сформировавшихсякист не превышал 30 мл);2. множественные лакуны в подкорковом сером веществе мозга (> 5),при умеренном поражении белого вещества головного мозга [78];623. выраженные ишемические изменения перивентрикулярного белого вещества (распространенный перивентрикулярный лейкоареоз в виде шапочектолщиной > 15 мм или неравномерного ободка шириной > 15 мм, либодиффузный субкортикальный лейкоареоз в виде сливающихся неправильной формы гиперинтенсивных зон) [78];4. свежие инсультные изменения.Согласноприведенномупротоколу,пациентыосматривалисьпри включении в исследование через 6 месяцев после первого осмотра: выполнялся телефонный расспрос пациента и его родственников о состоянии больного,появлении новой симптоматики, эффектах лекарственной терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
