Автореферат (1139977), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И. М. Сеченова Минздрава России, протокол № 13.Диссертация выполнена на базе кафедры нервных болезней и нейрохирургиилечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. Темадиссертации утверждена на плановом заседании Ученого совета лечебногофакультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 30.05.2011, протокол № 5.Диссертационное исследование одобрено Межвузовским комитетом по этикенаучных исследований, протокол № 05-11 от 19.05.2011.Личный вклад автора Автором выполнено обследование и динамическоенаблюдение всех пациентов, включенных в исследование (50 пациентов с болезньюПаркинсонаидеменцией).Выполнены:сборанамнестическихсведений,физикальный и неврологический осмотр, оценка выраженности двигательных7расстройств при помощи специально отобранных шкал, тестирование когнитивныхфункций и оценка нейропсихиатрических симптомов, оценка изменения этихпараметров на протяжении 1,5 лет, оценка данных нейровизуализации, коррекциямедикаментозной терапии.Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 211 страницахмашинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, программыисследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов,выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы,включающего 203 источника, из них 24 отечественных и 179 зарубежных. Работаиллюстрирована 43 таблицами и 5 рисунками, содержит 7 приложений.Публикации По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 — введущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫОбщая характеристика обследованных пациентовБыло обследовано 50 пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией, из них34 мужчины (68 %) и 16 женщин (32 %).
Диагноз болезни Паркинсона (БП)устанавливался в соответствии с критериями Банка головного мозга Обществаболезни Паркинсона Великобритании; диагноз деменции — в соответствии скритериями деменции МКБ-10 и критериями диагностики деменции при болезниПаркинсона Общества расстройств движения (Movement Disorders Society Task ForceCriteria of PDD).
Средний возраст пациентов составил 73,5 ± 6,1 лет, средний возрастдебюта БП — 67,6 ± 6,1, средний возраст дебюта деменции — 72,0 ± 5,6. Деменциядебютировала через 2 года и более от момента появления моторных проявлений БП.Среднее количество лет от развития моторных проявлений болезни Паркинсона доразвития деменции составило 4,6 ± 2,6лет. Распределение пациентов по стадиям БПприведено в табл. 1.8Таблица 1.Распределение пациентов по стадиям БП согласно шкале Хен и ЯраСтадия болезни ПаркинсонаКоличество и процент пациентовв исследовании1,5 стадии1 (2 %)2 стадия9 (18 %)2,5 стадии10 (20 %)3 стадия15 (30 %)4 стадия15 (30 %)Из них 22 пациента (44 %) имели акинетико-ригидную форму болезниПаркинсона,28 пациентов(56 %) —смешаннуюформу.Висследованииотсутствовали пациенты с дрожательно-ригидной формой БП.В исследование вошли: 33 пациента (66 %) с легкой деменцией, 17 пациентов(34 %) с умеренной деменцией.Специфическуюпротивопаркинсоническуютерапиюполучали:90 %пациентов на момент первого осмотра, 100 % пациентов на момент второго осмотра.Использовались препараты L-допы, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины.Изменение схемы лечения, в виде отмены агонистов дофаминовых рецепторов иамантадинов, было вызвано наличием у пациентов зрительных галлюцинаций.Лечение деменции получали: 30 % пациентов на момент первого осмотра, 47 %пациентовнамоментвторогоосмотра.Использовалисьингибиторыацетилхолинэстеразы и ингибитор NMDA-рецепторов (акатинола мемантин).Ото всех пациентов было получено письменное информированное согласие научастие в исследовании.Методы исследованияВсем пациентам выполнялось клиническое неврологическое обследование.Выраженность двигательных расстройств оценивалась с помощью шкал Хен и Яра иУнифированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона — УШОБП (UnifiedParkinson’s Disease Rating Scale — UPDRS).9Когнитивные нарушения оценивалась с помощью набора нейропсихологическихшкал: Клиническая рейтинговая шкала деменции — КРШД (Clinical Dementia Ratingscale — CDR), Краткая шкала исследования психического статуса — КШОПС (MiniMental State Examination), Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (FrontalAssessment Battery (FAB), дополненная называнием направленных категориальныхассоциаций, Висконсинский тест сортировки карточек, тест «5 слов», «Запоминаниезрительного материала», субтест «Память» из шкалы Маттиса (Mattis dementia ratingscale,MDRS),тест«Рисованиечасов»,тест«Ориентациялиний»,тест«Недорисованные предметы», модифицированный тест «Называние предметов»(когнитивная часть шкалы оценки БА, ADAS-Cog), Trail Making Test (ТМТ), часть А,нейропсихиатрический опросник NPI, Корнельская шкала депрессии при деменции —Cornell Scale for Depression in Dementia.Также выполнялось детальное соматическое, лабораторное и инструментальноеобследование, включавшее ЭКГ, при необходимости ЭХО-КС.Для исключения причин деменции, отличных от болезни Паркинсона,пациентам выполнялась нейровизуализация — магнитно-резонансная томография(МРТ) головного мозга в стандартных режимах (Т1, Т2, Flair), мощность магнитногополя от 0,5 до 1,5 Тесла.
В случае противопоказаний для выполнения МРТвыполнялась компьютерная томография (КТ) головного мозга.Оценивались глобальная атрофия по шкале GCA; локальная атрофия (лобная,височная, теменная — шкала Koedam, затылочная) по трехбалльной шкале. Дляколичественнойоценкивыраженностиперивентрикулярноголейкоареозаиспользована визуальная шкала Fazekas (1998). Выполнялся поиск инфарктов встратегических зонах.Исключалисьизисследованияпациенты,имевшиепомимоболезниПаркинсона иные причины развития деменции.Типисследования —сравнительноелонгитудинальное.Длительностьнаблюдения пациентов составила 18–20 месяцев. Заключительный осмотр былвыполнен 32 пациентам. В течение 1,5 лет умерло 14 пациентов. 4 пациента выбылииз исследования в связи с отсутствием возможности приехать на повторный осмотрпо тяжести состояния или в связи с изменением места жительства (переездом вдругой город).10Статистическая обработка материала осуществлялась на ПК с помощьюпакета программ SPSS 19.
Использовались методы описательной статистики;взаимосвязьколичественныхпоказателейдлянормальнораспределенныхпеременных изучалась с помощью корреляционного анализа Пирсона,дляпеременных, имеющих распределение отличное от нормального, — ранговогокоэффициента Спирмена (значения коэффициента, равные 0,3 и менее, — показателислабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 —показатели умереннойтесноты связи, а значения 0,7 и более — показатели высокой тесноты связи).Длясравнения групп с разным паттерном когнитивных расстройств для переменных снормальным распределением использовался однофакторный дисперсионный анализ(ANOVА), для переменных с распределением, отличным от нормального, —ранговыйдисперсионныйанализКраскела-Уоллиса,длякатегориальныхпеременных —метод кросс-табуляции и χ2-тест.
Для сравнения двух группприменялись T-тест и непараметрические тесты: Манна-Уитни для независимыхвыборок, Вилкоксона для зависимых выборок, для выявления предикторовнеблагоприятного течения деменции — регрессионный анализ.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯКогнитивные нарушения у осмотренных пациентов с болезнью Паркинсона идеменцией не были однородными в качественном и количественном отношении. Наосновании данных неврологического осмотра и нейропсихологического тестированиявыделено 4 основные группы пациентов (рис. 1).даВыраженныеповеденческиенарушения поданным NPI:ПреобладаниерегуляторныхнарушенийНПТВыраженные зрительнопространственныенарушения в сочетании сфлюктуациямипсихического статусаПервичныенарушения памяти20 пац.(40%)7 пац.(14%)18 пац.(36%)5 пац.(10%)Рисунок 1.
Алгоритм разделения пациентов на группы на основе данныхнейропсихологического тестирования (НПТ)11При выполнении анализа Краскела-Уоллиса выявлено, что выделенные группыдостоверно отличались друг от друга по признакам, положенным в основуклассификации (рис. 2).Висконсинский тест14Суммарный балл70FAB12108"5 слов"ОВ+ОВП642"Рисованиечасов"06050403020100числоперсевераций**1 группа1 группа 2 группа 3 группа 4 группа2группачисло х/о3группа4группауровеньконцептуализацииТМТ часть А*40030020010001 группа2 группа3 группа4 группаРисунок 2. Результаты нейропсихологического тестирования пациентовпри первом осмотре11 группа —20 пациентов (40 %) —пациенты с преобладанием регуляторныхкогнитивных расстройств, которые проявлялись в трудностях обобщения, решениязадач планирования, разработки, переключения и поддержания выбранной стратегии.Выполнение заданий этими пациентами улучшалось при введении внешнейподсказки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
