Диссертация (1139964), страница 9
Текст из файла (страница 9)
рисунок 7).Рисунок 5. Отек трансверзостомы на4-е сутки после операцииРисунок 6. Параколостомическаягрыжа спустя 2,5 месяца послепервичной операцииРисунок 7. Тотальный пролапс двуствольной трансверзостомы.46Электролитные нарушения (дегидратация) – состояние, при которомнаблюдались следующие серологические изменения: снижением уровня натрияпериферической крови менее 134 ммоль/л, снижение уровня калия периферическойкрови менее 3,4 ммоль/л, повышение гематокрита выше 36%.Ранний послеоперационный период соответствовал периоду в течение 30дней после операции.
Поздний послеоперационный период соответствовалпериоду, начиная с 31 суток после операции.Повторная госпитализация – обращение пациента в стационар позднеевыписки после первичной операции по поводу электролитных нарушений, некупируемых в амбулаторных условиях, в результате которого потребоваласьгоспитализация для проведения корректирующего лечения.2.3 Протокол ведения пациентов в предоперационном периоде2.3.1 Общий план обследованияПациенты в предоперационном периоде были обследованы на базеуказанных выше клиник.
При первичном осмотре проводился сбор анамнеза, прикотором особое внимание уделялось выявлению сопутствующих заболеваний,оценке их тяжести для определения необходимости проведения дополнительныхметодов обследования и консультаций специалистов смежных специальностей.Пальцевое исследование прямой кишки позволяло определить расстояние донижнего полюса опухоли от перианальной кожи при расположении образования всредне- и нижнеампулярном отделах.
Помимо этого, определяли подвижностьопухоли, ее взаимосвязь с соседними органами и структурами малого таза, а такженаличие параректальных лимфатических узлов. В завершении первичного осмотравыполнялась ректороманоскопия для уточнения высоты расположения опухоли,распространения ее по периметру кишки и при необходимости забора материаладля гистологического исследования биоптата.47Всем пациентам в обязательном порядке производилось лабораторноеисследование крови (общий клинический, биохимический анализ, коагулограмма,определение группы крови и резус фактора, серологические реакции на ВИЧ,гепатиты В и С, сифилис, определение онкомаркеров, таких как: раковоэмбриональный антиген, СА-19-9, у мужчин простато-специфический антиген, уженщин –онкомаркерракаяичников (СА-125)),общий анализмочи,электрокардиография.
У всех больных проведена оценка антропометрическихпараметров, расчет индекса массы тела. Особое внимание уделяли оценкелабораторных показателей, а именно показателям общего анализа крови,биохимическогоанализа(общийбелок,альбумин),показателямуровняэлектролитов (К, Na, Са) до, во время операции, на 3-и и 7-е сутки после операции.До операции каждый пациент заполнял опросник оценки качества жизни пациентаSF-36.Оцениваласьшкалаанестезиологическихрисков(ASA).Надооперационном этапе всем пациентам одновременно выполнялась разметка местадля формирования будущей илеостомы или колостомы на передней брюшнойстенке.2.3.2 Оценка общесоматического статуса пациентаПациентам с сопутствующими заболеваниями выполнялись дополнительныеисследования после консультации профильных специалистов, среди них: функциявнешнего дыхания при наличии признаков хронической обструктивной болезнилегкихилидыхательнойлапароскопическогодоступа;недостаточности,консультацияатакжекардиологаипланированииобследованиякардиологического профиля (эхокардиография, холтеровское мониторированиеЭКГ/АД, допплерография сосудов шеи и нижних конечностей) при наличиисопутствующихзаболеванийсердечно-сосудистойсистемы;экскреторнаяурография, ретроградная цистография при подозрении на инвазивный характерроста опухоли прямой кишки с вовлечением органов мочевыводящей системы.48Для исключения патологических изменений в верхних отделах желудочнокишечного тракта всем пациентам выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.2.3.3 Специальные методы обследованияС помощью колоноскопии производили визуальный осмотр всей толстойкишкиитерминальногоотделаподвздошнойкишкидляисключенияпатологических изменений и первично-множественного характера основногозаболевания.
Ирригоскопия выполнялась при наличии противопоказаний кколоноскопии или невозможности осмотра всей толстой кишки при опухолях,носящих обтурирующий просвет характер.Всем пациентам для исключения вторичного поражения паренхиматозныхорганов,первично-множественныхопухолейидругихсопутствующихпатологических заболеваний выполнялись: рентгенография органов груднойклетки в двух проекциях, ультразвуковое исследование брюшной полости изабрюшинного пространства и/или МСКТ органов грудной клетки и органовбрюшной полости с внутривенным контрастированием.Для определения степени местного распространения злокачественногопроцесса, а также для выявления увеличенных лимфатических узлов пациентамвыполняли МРТ малого таза с внутривенным контрастированием.Подтверждение диагноза производилось с помощью гистологическогоисследованиябиоптатаопухолиилимикроскопическогоисследованиябиопсийных стекол, если биопсия была выполнена в стороннем учреждении.
Приналичииупациентазаключенийовыполненийкакого-либоизвышеперечисленных исследований в других лечебных учреждениях, повторноеисследование проводилось в случаях недостаточной диагностики на предыдущихэтапах.492.3.4 Подготовка к оперативному вмешательствуУ большинства пациентов подготовка толстой кишки перед операцией приотсутствиипротивопоказанийпроводиласьсприменениемпрепаратовполиэтиленгликоля (например, Фортранс, Лавакол) или Флит фосфо-сода.
Приналичиипротивопоказанийкприменениювышеуказанныхсредствдляподготовки, за несколько дней до операции пациенту назначалась бесшлаковаядиета, а также пероральный прием 15% раствора сульфата магния и вазелиновогомасла по 20 мл 3-4 раза в сутки.На дооперационном этапе всем пациентам выполнялась предварительнаяразметка места будущей стомы (см. рисунок 8). Важно отметить, что разметкаосуществляется в трех естественных положениях: стоя, сидя и лежа.Методика выполнения: область кишечной стомы должна находится наровной поверхности в проекции прямой мышцы живота, на достаточномрасстоянии от костных выступов, кожных складок и рубцов, а также быть хорошовидимой и доступной пациенту. Оптимально выполнять разметку, наиболееподходящего места, в трех физиологических положениях больного: стоя, лежа исидя с помощью перманентного маркера.
После введения пациента в наркоз,помеченное место дополнительно дублируют маленьким поверхностным кожнымнадрезом, т.к. чернила маркера могут стереться при обработке операционного поляили специальным стерильным фломастером. Для двуствольной трансверзостомии,наиболее оптимальной является точка, расположенная на середине линии,соединяющей пупок и реберную дугу слева, отступя не менее 5 см от ее края или вотдельных случаях справа.
Оптимальным местом для формирования будущейилеостомы является точка, расположенная на середине линии, соединяющей пупоки переднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости справа.50Рисунок 8. Дооперационная маркировка места выведения илеостомы итрансверзостомы (слева – в положении стоя, справа – в положении сидя).2.4 Оценка интраоперационных параметровВо время операции оценивались такие параметры, как объем радикальновыполненной операции, качество подготовки кишечника к операции, уровень испособформированиякишечногоанастомоза,типиспользуемогодляформирования кишечного анастомоза сшивающего аппарата, техническиесложности при формировании коло-ректального анастомоза, уровень пересечениянижней брыжеечной артерии, толщина слоя подкожно-жировой клетчатки в местепредстоящего формирования кишечной стомы (в сантиметрах), диаметр отверстия,выбранного для формирования стомы, диаметр кишки (в сантиметрах) и способфиксации стомы к передней брюшной стенке (удерживающая палочка,силиконовая трубка и т.д.), а также особенности формирования стомы (натяжениекишки при формировании, выраженность ожирения брыжейки и т.д.) инеобходимость и вид дополнительных технических приемов при формированиистомы.По окончании операции фиксировалась длительность формированиявыбраннойкишечнойстомывминутах.Учетвремениформирования51трансверзостомы осуществлялся с момента выделения поперечно-ободочнойкишки до момента наложения последнего кожно-серозно-мышечного шва.
Приформировании илеостомы – от момента выбора петли подвздошной кишки длябудущей стомы до формирования последнего кожно-серозно-мышечного шва.Результаты заносились в индивидуальную карту пациента (см. Приложение №1).2.5 Протокол ведения пациентов в послеоперационном периодеРанним послеоперационным периодом считали первые 30 суток послеоперации. В раннем послеоперационном периоде оценивались такие параметры,как время до появления перистальтики, время до отхождения газов и кала по стоме,диаметр стомы (в сантиметрах) в 1-е, на 5-е и 10-е сутки после операции,перистомальные осложнения, функция кишечной стомы и характер отделяемого, атакже осуществлялся контроль электролитного и белкового состава крови на 3-и,5-е и 7-е сутки.Всем пациентам проводилась инфузионная терапия изотоническимирастворами кристаллоидов. В 1-е сутки после операции объем инфузионнойтерапии составлял 20-30 мл/кг. Начиная со 2-х суток общий объем потребляемойжидкости рассчитывался аналогично, при этом половину объема жидкостипациенты получали путем внутривенного введения, а другую половину принималивнутрь per os.
С 3-х суток необходимый объем жидкости пациенты принималиполностью внутрь per os. При необходимости проводилась дополнительнаякоррекция электролитного баланса путем внутривенных инфузий изотоническихрастворов кристаллоидов.Пациентам, имеющим илеостому, дополнительно был рекомендован курспрофилактики дегидратации. Для этого, начиная с 3-х суток после операции, втечение 5 дней пациенты должны были принимать комплексный препарат,содержащий хлорид калия и натрия, а также цитрат натрия (Регидрон) в дозе 10мл/кг, предварительно растворив его в воде.522.6 Протокол ведения пациентов после выписки из стационараВсе пациенты прослежены как минимум в течение 12 месяцев послеоперации. Первый после выписки из стационара контакт с пациентомосуществлялся на 2-й неделе.
При этом проводился осмотр послеоперационнойраны, смена калоприемника с визуальным осмотром стомы, дополнительноеконсультирование по уходу за стомой. Далее визиты пациентов для контроля ихобщего состояния и состояния кишечной стомы осуществлялись не реже одногораза в месяц, а при необходимости чаще. При подозрении на наличие дегидратацииосуществлялся контроль показателей водно-электролитного баланса крови.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
