Диссертация (1139964), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Кроме того, у 68% пациентов с илеостомой не было33проблем с гигиеной по сравнению с 40% при колостомии, 95% при илеостомиивоздержались от сексуальной активности по сравнению с 81% при колостомии (p =0,21, критерий хи-квадрат). Как в первом, так и во втором случае результатыприводили к значительному ухудшению качества жизни. Однако при илеостомииотмечалось меньшее негативное влияние на личную гигиену. Не было достоверныхразличий в путешествиях, одевании, повседневной работе или сексуальнойактивности между двумя группами [119].Сексуальнаядисфункцияостаётсяотдельнойпроблемойпослеформирования стомы, даже если пациенты могут преодолеть другие измененияобраза жизни. Сексуальную функцию трудно оценить у послеоперационногопациента, поскольку дисфункция может быть вызвана неврологическимиизменениями, связанными с хирургией тазовой области.
Из общего обследованиякачества жизни 391 пациента 44% не отвечали на вопросы, связанные ссексуальным поведением; 43% имели послеоперационные сексуальные проблемы.Частота эректильной дисфункции колебалась от 17% после формированияколостомы до 53% после формирования илеостомы, по данным опросника [89].Другими источниками сексуальной дисфункции являлись болевой синдром и страхутечки калаизкалоприемника.При направлении таких пациентовнасоответствующее консультирование наблюдалось улучшение качества жизни вовсех аспектах [61].F.
Herrle и соавторы исследовали влияния стомы на качество жизнипациентов до и после закрытия стомы, подвергшихся резекции прямой кишки. Входе исследования 3 раза оценивалось качество жизни пациентов с использованиемЕвропейского вопросника-анкеты по анализу качества жизни у пациентов сколоректальным раком до резекции опухоли, до закрытия стомы и через 6 месяцевпосле закрытия стомы.
Кроме того, были оценены сроки закрытия стомы. Врезультате было проанализировано 120 пациентов (64% мужчин, средний возраст63,2 ± 11,5 лет). В основном качество жизни не зависело от наличия стомы.Несколько функциональных параметров и симптомов в органах желудочнокишечного тракта были заметно нарушены после формирования стомы.34Физическая форма и сексуальная активность восстановились после закрытиястомы. Социальная адаптация оставалась нарушенной (p <0,0001, критерийСтьюдента). Среднее время до закрытия стомы составляло 5 месяцев (диапазон от17 дней до 18 месяцев). У 3,4% пациентов было очень раннее закрытие стомы (втечение 30 дней). Исследователи пришли к выводу, что наличие стомы негативносказывается на социальной адаптации и функции органов ЖКТ.
Однако это неимело клинически значимого влияния на общее качество жизни [60].Н.В.Дейнекапроводилаисследованиесцельюсоставленияреабилитационной программы пациентам с колостомой. В результате у 72%пациентов возникли жалобы на снижение настроения, 64% больных отметилисоциальные ограничения в связи с наличием стомы, у 56% испытуемых стомавызвала чувство неполноценности.
В необходимости психологической помощинуждалось 100% пациентов. При оценке качества жизни у таких пациентов спомощью опросника «Стома – качество жизни» было обнаружено, что среднеезначение качества жизни составляет 57,1 % + 5,3. При этом у женщин этотпоказатель, в сравнении с мужчинами, достоверно ниже (49,8 + 6,6 и 65,6 + 5,5соответственно) (р<0,01, критерий Стьюдента) [133].Очень важным пунктом в реабилитации человека со стомой является еготрудовое восстановление.
Возвращение к прежней работе преимущественнозависит от характера и тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний и видатрудовой деятельности. Так, наличие стомы ограничивает физические нагрузки,условия труда должны отвечать санитарно-гигиеническим требованиям. В.Г.Суханов в своём исследовании показал, что основными причинами плохо развитойсоциальной реабилитации пациентов со стомой является отсутствие медицинских,психологических, социально-экономических мероприятий, направленных наповышение качества жизни таких в большинстве регионов России [136].Таким образом, успешное развитие социальной реабилитации пациентов состомой заключается в комплексном подходе к данной проблеме, а именно наличиямедицинских,психологических,социально-бытовых,трудовыхпрограммреабилитации, направленных на повышение качества жизни таких пациентов [63].351.6 ЗаключениеИзвестно, что рак прямой кишки является одним из наиболее частыхзлокачественных новообразований у человека.
Кроме того, он является второй пораспространённости формой рака толстой кишки (28%) после новообразованийободочной кишки (42%). В России на рак прямой кишки приходится 17% всехзлокачественных новообразований.В настоящее время радикальная резекция в сочетании с тотальноймезоректумэктомией (ТМЭ) является стандартным оперативном вмешательствомпри раке средне- и нижнеампулярном отдела прямой кишки.Хирургическое вмешательство при раке прямой кишки преследует такиецели, как увеличение числа сфинктер-сохраняющих операций, наложениебезопасного первичного анастомоза, избегание положительных краёв резекции исохранение адекватных функциональных результатов.Тотальная мезоректумэктомия с формированием «низкого» анастомоза,техническиетрудности при формировании,положительной«воздушнойпробы»,автомтакжечисленаличиепри наличииванамнезепредоперационной химиолучевой терапии и/или приема иммуносупрессоров,является прямым показанием к наложению временной превентивной илео- иликолостомы.В ранее проведенных обсервационных и рандомизированных исследованияхполучены разноречивые данные о количестве и тяжести осложнений, связанных сформированием превентивных стом, отражающие результаты лечения пациентов сраком прямой кишки в рамках западной модели системы здравоохранения.
Насегодняшний день нет крупных российских рандомизированных исследований, вкоторых была бы проведена оценка частоты развития дегидратации при наложениипревентивных илео- и колостом. Современное исследование позволит установитьчастоту развития ранних и поздних послеоперационных осложнений и связанныхс ними повторных госпитализаций пациентов в условиях российских реалий, а36также определить показания и противопоказания к применению того или иногоспособа протекции «низкого» колоректального анастомоза с наименьшим рискомдля пациента.Суммируя сказанное, можно прийти к заключению, что вопрос выборапревентивной стомы для протекции низких колоректальных анастомозов остаютсяне решены.37ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследования и критерии включения больныхИсследование носило рандомизированный, многоцентровой, проспективныйхарактер.В исследовании были соблюдены все этические нормы.
Протоколклиническогоисследованиябылзарегистрированиодобренлокальнымкомиттетом по этике ГБОУ ВПО Первым МГМУ им. И.М. Сеченова в рамкахдиссертационной работы (выписка из протокола № 01-14 от 22/01/2014 года). Атакже был одобрен локальным комитетом по этике для проведения научноинициативной работы на кафедре колопроктологии и эндоскопической хирургииИПО УКБ №2 (выписка из протокола № 06-14 от 14/05/2014 года). Все пациентыподписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.Центры-участники исследования• Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии Университетскойклинической больницы No2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова(Сеченовский Университет)• Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБНУ РНЦХ им. Б.В.Петровского.• Отделение колопроктологии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт —Краевая клиническая больница No 1 им. проф. С.В. Очаповского».Гипотеза исследованияВ сравнении с петлевой колостомой петлевая илеостома, формируемая вкачестве защиты колоректального и колоанального анастомоза, характеризуетсяболее высокой частотой повторных госпитализаций в стационар по причинедегидратации (электролитных нарушений).38Критерии включенияВ исследование включались все последовательно поступающие в период сянваря 2012 по ноябрь 2017 гг.
в центры-участники пациенты, соответствующиеследующим критериям:• возраст от 18 лет;• аденокарцинома прямой кишки;• оценка общего состояния по шкале анестезиологических рисков (ASA)меньше или равно 3 балла;• отсутствиеранеевыполненныхопераций,сопровождавшихсяформированием кишечной стомы;• выполнение тотальной мезоректумэктомии.Критерии исключения.После того, как соответствующие критериям включения пациенты быливключены в исследование, проводилась рандомизация (подробнее см.
далее).Пациенты, соответствующие следующим критериям, были исключены издальнейшего анализа:• техническаяневозможностьформирования,определенноговходерандомизации типа стомы;• невозможность наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде;• отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.Конечные точки исследованияПервичная конечная точка: повторная госпитализация пациента в стационариз-за развития электролитных нарушений, не поддающихся коррекции вамбулаторных условиях.Вторичные конечные точки:• частота и характеристика ранних послеоперационных осложнений послепервичной операции;39• частота и характеристика поздних послеоперационных осложнений послепервичной операции;• качество жизни пациентов с кишечной стомой;• продолжительность жизни со стомой.Расчет объема выборки и анализ мощностиЧастота клинически значимой дегидратации в послеоперационном периоде упациентов, имеющих превентивную петлевую илеостому, по данным ранееопубликованных исследований, минимально составляет 9,2%, в то время как упациентов,имеющихпетлевуюколостомутакогородаосложненияненаблюдаются.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
