Диссертация (1139964), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Сопутствующие осложнения стомы у пациентов с реадмиссией.ОсложненияГруппа КОЛГруппа ИЛобусловленные стомойГруппа ИЛ(реадм)Отек2111Пролапс261Дисфункция618-Дерматит12371Ретракция1320058ЭлектролитныерасстройстваНи одно из указанных осложнений в группе КОЛ не привело к реадмиссиипациентов в стационар.Следующим параметром, повышающим риск реадмиссии в группе ИЛ,являлась необходимость проведения инфузионной терапии с 7 по 10 сутки. Из 9пациентов, повторно госпитализированных в стационар, 3 не получалиинфузионной терапии в указанный период наблюдения (с 7 по 10 сутки), еще 6получали разные объемы инфузионной терапии (от 900 до 9600 мл).
Средипациентов группы ИЛ, которым не потребовалась реадмиссия, в 59 наблюденияхинфузионная терапия в указанные сроки не проводилась, еще 34 получали разныеобъемы инфузионной терапии (от 600 до 5700 мл) (таблица 20).93Таблица 20. Распределение пациентов по объему инфузионной терапии вгруппах реадмисии и отсутствие реадмиссии.Объем инфузииРеадмиссияНет реадмиссии0 мл359900 мл121200 мл113700 мл107300 мл109600 мл10с 7 по 10 суткиРезультаты корреляционного анализа свидетельствуют о связи междупроведением пролонгированной инфузионной терапии (после 7-х суток) иследующими переменными: наличием послеоперационных осложнений (r=0,320; рменее 0,0005), степенью местной инвазии опухоли (pT), большим объемомкровопотери (r=0,280; р менее 0,0005), типом анастомоза (r=0,298; р менее 0,0005),развитием ранних электролитных нарушений (r=0,293; р менее 0,0005),несостоятельностьюанастомозаосложнениями илеостомы(r=0,257;(r=0,258;ррменее0,0005),менее 0,0005),высокимместнымиобъемоминфузионной терапии с 4 по 6 сутки (r=0,545; р менее 0,0005).Таким образом, можно заключить, что проведение инфузионной терапии сиспользованием больших объемов кристаллоидных и коллоидных растворов впериод с 4 по 6 сутки (но не с 1 по 3) является высокодостоверным фактором риска(r=0,545; р менее 0,0005) необходимости продолжения данной терапии на 7-10сутки,чтоможетсвидетельствоватьоневозможностисамостоятельнойкомпенсации водно-электролитных расстройств после выведения илеостомы уданных пациентов.
Дополнительно следует уточнить, что у 34 пациентов, которымв последующем не потребовалась реадмиссия, в период с 7 по 10 сутки также94проводилась инфузионная терапия в объеме от 600 до 5700 мл. Приведенныеданные свидетельствуют о том, что проведение инфузионной терапии в период 7 иболее суток после операции не является самостоятельным фактором риска, аотражаетимеющуюсяизначальнодисфункциювработеилеостомыиразвивающиеся, в связи с этим водно-электролитные нарушения.Несмотря на то, что при мультивариантом анализе срок первого отхождениястула по илеостоме не являлся значимым прогностическим фактором, следуетуказать что только у 8 пациентов и в 9 случаях (см.
Клинический случай №1),которым в последующем потребовалась реадмиссия, не было случаев отхождениястула по стоме в течение первых суток после операции. Данная особенность неможет в дальнейшем рассматриваться в качестве потенциального фактора риска,поскольку отхождение стула по илеостоме в течение первых 24 часов былоотмечено лишь у 14 пациентов группы ИЛ (13,8%). В большинстве отхождениестула по стоме на вторые сутки (61 – 60,39%), так же, как и среди пациентов среадмиссией (4 – 50%), что свидетельствует о недостоверности наблюдаемыхразличий.4.3.
Анализ несостоятельности колоректального анастомоза после резекциипрямой кишкиМы отдельно выделили данное осложнение раннего послеоперационногопериода. Распределение пациентов в зависимости от вида и метода формированияанастомоза и наличия несостоятельности представлено в таблице 21.95Таблица21.Интраоперационнаяхарактеристикасформированныханастомозов в сравниваемых группах и частот выявленной несостоятельности впослеоперационном периоде.Несостоятельность анастомозаВарианты анастомозовКонец-в-конецБок-в-конецДаКОЛИЛРучной35Аппаратный9РучнойАппаратныйВсеВсеговариантыВсегозавесьпериодpНетКОЛИЛ0,191618130,995849030,2152040,2110712250,0188976наблюдениязарегистрировано37случаевнесостоятельности анастомозов в обеих группах, что составило 18,3% от общегочисла операций. В группе КОЛ зарегистрировано 12 несостоятельностей (11,9%), вгруппе ИЛ - 25 несостоятельностей (24,8%); р=0,018.
В 11 наблюденияхнесостоятельность развилась послеформирования ручного колоанальногоанастомоза, что составило 21,1% всех ручных анастомозов (N=52) и 5,8% из всегоколичества прооперированных пациентов.В 9,4% наблюдений (N=17) НА зарегистрирована в период до выписки изстационара (до 14 дней), при этом лишь в 2,4% наблюдений (N=5) потребовалосьповторное хирургическое вмешательство.Используя классификацию несостоятельности аппаратных анастомозов,предложенную в 2010 году международной исследовательской группой поизучению рака прямой кишки, 15 случаев несостоятельности аппаратногоанастомоза (7 из группы КОЛ и 8 из группы ИЛ) имели степень В, при которойтребуется дополнительное или продленное использование антибактериальной96терапии, а также санации области несостоятельности (II степень тяжести всоответствии с классификацией Clavien-Dindo).В раннем послеоперационном период летальный исход отмечен у 1 пациентав группе ИЛ (V степень тяжести в соответствии с классификацией Clavien-Dindo),на 14 сутки после выполненной операции.
Причиной летального исхода сталоразвитиенесостоятельностиаппаратногоколо-ректальногоанастомозасобразованием абсцесса малого таза, гнойного перитонита, ущемление петли тонкойкишки, потребовавшее повторного оперативного вмешательства в объеме:лапаротомии,санацииидренированиябрюшнойполости,ликвидациидвуствольной илеостомы, формирования двух раздельных илеостом. У пациента впоследующем развился тяжелый сепсис, инфекционно-токсический шок, синдромполиорганной недостаточности, которые и послужили причиной летальногоисхода.В остальных 17 наблюдениях (10,4%) несостоятельность анастомоза быладиагностирована при выполнении рутинной контрольной проктографии передзакрытием кишечной стомы (5-6 недель после хирургического лечения). Вуказанныхнаблюденияхвыполнениереконструктивно-восстановительнойоперации было отложено для проведения местного лечения (марсупиализация,санация области несостоятельности).Проведенный статистический анализ показал, что несостоятельностьколоректального анастомоза статистически достоверно чаще встречалась в группеИЛ (12/25) (р=0,018).При выполнении многофакторного анализа, с целью выявить факторыспособствующие развитию несостоятельности анастомоза после ТМЭ, былапроведена стандартная процедура включающая 4 этапа: 1) вычислениекорреляционной матрицы; 2) извлечение факторов; 3) выбор факторов и ихвращение для упрощения структуры данных; 4) интерпретация факторов.Сформированнаякорреляционнаяматрицабылаиспользованадляизвлечения факторов методом главных компонент.
Методом главных компонент97было выделено 10 факторов, объясняющих вклад в общую дисперсию данных вобъеме 77% (влияющих на несостоятельность).Все указанные факторы имели собственные значения, превышающие 1,0. Нарисунке 25 представлен график (scree plot) собственных значений выделенных 10факторов, с использованием теста «каменистой осыпи» Кеттелла.После извлечения факторов, вращение факторной структуры былопроизведено методом Варимакс (максимизирующим дисперсию).Вращение факторной структуры позволило сформировать матрицу нагрузок(таблица 22) для выделенных 10 факторов.Интерпретация факторов была произведена с использованием факторныхнагрузок, полученных методом Варимакс.
С использованием полученныхфакторныхнагрузок,сдостаточнойстепеньюубедительности,удалосьинтерпретировать первые 5 факторов, подробная характеристика которых указанадалее (рисунок 32).Рисунок 32. График (scree plot) собственных значений выделенных 10факторов, влияющих на НА.Для детального описания фактора №1, как видно из таблицы 22, можносделать заключение о повышенном риске несостоятельности анастомоза на фонеформирования петлевой илеостомы у пациентов страдающих заболеваниямиорганов дыхания, имеющих анемию и гипопротеинемию в послеоперационномпериоде.98Таблица 22.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
