Диссертация (1139964), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Дивертикулез ободочной кишкибыл зарегистрирован в 9,9% наблюдениях, полипы ободочной и прямой кишки в7,4%. Всем пациентам с наличием полипов толстой кишки предварительновыполненаэндоскопическаяполипэктомия.Вторичнаяанемияигипоальбуминемия и гипопротеинемия выявлена у 25,7% и 12,9% больных общейгруппы.58Таблица 7. Распределение пациентов по сопутствующим заболеваниямСопутствующие заболеванияИшемическая болезнь сердцаАтеросклерозНарушение сердечного ритмапервичная установка ЭКСГипертоническая болезньСахарный диабетХронические заболевания легкихЗаболевания желудка и12-перстной кишкиЗаболевания центральнойнервной системыДивертикулез ободочной кишкиПолипы толстой кишкиЗаболевания мочеполовой системыВторичная анемияБелковые нарушения:ГипопротеинемияГипоальбуминемияКОЛn=101абс.
(%)21 (20,8)25 (24,7)10 (9,9)5 (4,9)47 (46,5)3 (2,9)2 (2)35 (34,6)ИЛn=101абс. (%)24 (23,7)27 (26,7)4 (3,9)2 (2)49 (48,5)8 (7,9)3 (2,9)31 (30,7)0,730,870,160,440,880,2110,652 (2)3 (2,9)112 (11,8)7 (6,9)15 (14,8)30 (29,7)8 (7,9)8 (7,9)19 (18,8)22 (21.8)0,4810,570,2610 (9,9)8 (7,9)4 (3,9)4 (3,9)0,160,37рТаким образом, сформированные группы оказались сопоставимы поосновным демографическим показателям, стадии заболевания, а также похарактеру и выраженности сопутствующих заболеваний.59ГЛАВА 3ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ФОРМИРОВАНИЕМИ ЛИКВИДАЦИЕЙ ПРЕВЕНТИВНЫХ ДВУСТВОЛЬНЫХИЛЕОСТОМЫ И КОЛОСТОМЫ3.1. Краткое описание техники выполнения ТМЭХирургическиевмешательстваосуществлялисьоткрытым,лапароскопическим или роботическим доступами.
Основными принципамивыполнения ТМЭ в данном исследовании были:• «no-touch» или «не трогая опухоль» – сначала осуществляетсявыделение и перевязка сосудов, питающих сегмент кишки, несущийопухоль, а затем – выделение и удаление сегмента кишки с опухолью;• сохранение целостности мезоректальной фасции на всем протяжении;• выделение прямой кишки в краниально-каудальном направлении состороны брюшной полости до уровня «кишечной шеи».Первымэтапомвыполнялась мобилизацияи скелетизациянижнейбрыжеечной артерии и ее ветвей с выполнением парааортальной лимфодиссекции.При этом визуализировались и сохранялись правый и левый спланхническиенервы,которыеявлялисьлатеральнымиграницамипарааортальнойлимфодиссекции. Каудальной границей являлось место их слияния, а краниальной– нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки.
После скелетизацииствола нижнебрыжеечной артерии производили скелетизацию левой ободочнойартерии и удаляли жировую клетчатку с лимфатическими узлами в промежуткемежду стволом нижнебрыжеечной артерии и левой ободочной артерией. Послезавершения парааортальной лимфодиссекции приступали к пересечению сосудов.Нижнебрыжеечную артерию пересекали дистальнее места отхождения левойободочной артерии. При этом проксимальная линия резекции проходила в среднейили нижней трети сигмовидной кишки, а после удаления операционного препаратаформировалсясигмовидно-ректальныйанастомоз.Внекоторыхслучаях60пересечение нижнебрыжеечной артерии производили в 1-2 см от места отхожденияот аорты. При этом проксимальная граница резекции располагалась на уровнесредней или нижней трети нисходящей ободочной кишки, а для формированиядесцендо-ректального анастомозадополнительнотребовалась мобилизацияселезеночного изгиба ободочной кишки. Нижнебрыжеечная вена пересекалась натом же уровне, что и нижнебрыжеечная артерия.Привыполнениинизкойпереднейрезекции(НПР)прямаякишкапересекалась со стороны брюшной полости на уровне «кишечной шеи» с помощьюлинейногосшивающегоаппарата.Далеепроизводилосьформированиеколоректального анастомоза конец-в-конец или бок-в-конец при помощициркулярного сшивающего аппарата.
Сразу после формирования анастомозавыполнялась воздушная проба на герметичность: просвет низведённой кишкивыше уровня анастомоза перекрывали мягким зажимом, в полость малого тазазаводили около 200-300 мл физиологического раствора, а через анальный канал спомощью шприца Жанне заводили150-200 мл воздуха до тугого наполненияучастка кишки в зоне сформированного колоректального анастомоза.
Воздушнаяпроба считалась отрицательной при отсутствии пузырьков воздуха, выходящих излинии швов колоректального анастомоза. Если поступали пузырьки воздуха, этоозначало отсутствие герметичности линии швов. В таком случае производиласьдополнительная ревизия зоны анастомоза.
Если дефект зоны анастомоза составлялменее половины окружности, и имелась техническая возможность наложенияручных швов трансабдоминальным доступом, то выполняли укрепление зонынегерметичности аппаратного коло-ректального анастомоза с помощью узловыхсерозно-мышечных швов. В некоторых случаях имелась возможность укреплениязоны аппаратного колоректального анастомоза со стороны просвета кишки черезанальный канал также узловыми слизисто-подслизисто-мышечными швами.
Еслидефект анастомоза составлял более половины окружности, то выполнялиразобщение зоны анастомоза, резекцию краев культи низведенной кишки и прямойкишкиианастомоза.выполнялиформированиепервичногоручногоколо-анального61Привыполнениибрюшно-анальнойрезекции(БАР)прямаякишкапересекалась промежностной бригадой хирургов со стороны просвета анальногоканала на расстоянии не менее 0,5 см дистальнее нижнего края опухоли, а состороны, свободной от опухоли, – на расстоянии 1-2 см выше зубчатой линии. Принеобходимости после полностенного пересечения стенки кишки по окружностипроизводилась дополнительная мобилизация дистального отдела прямой кишки состороны анального канала в каудально-краниальном направлении до соединения сплоскостью выделения, сформированной со стороны брюшной полости. Далеепрепарат извлекался либо со стороны брюшной полости, либо через анальныйканал, и формировался ручной коло-анальный анастомоз конец-в-конец или бок-вконец.3.1.
Техника формирования петлевой трансверзостомы3.1.1. Формирование петлевой трансверзостомы при открытых операцияхВ заранее намеченном месте выполняется круговой разрез кожи с подкожножировой клетчаткой до уровня апоневроза прямой мышцы живота.
Верхний листокапоневроза рассекается крестообразно 2х2 см. Подлежащие мышечные волокнаразводятся тупоконечными зажимами до внутреннего листка апоневроза иудерживаются крючками Фарабефа (см. рисунок 9).62Рисунок 9. Крестообразное рассечение верхнего листка апоневроза прямоймышцы живота.Внутренний листок апоневроза и брюшина рассекаются под визуальнымконтролем. Отверстие брюшной стенки должно свободно пропускать 2 пальцахирурга (3-4 см) для предотвращения последующего ущемления трансверзостомы(см. рисунок 10).Рисунок 10. Отверстие в передней брюшной стенке.Подготовка кишки, несущей стому, осуществляется путем выделения ее отбольшого сальника, при этом необходимо рассечь ободочно-сальниковую связкуна протяжении 10-12 см в месте будущей стомы. В бессосудистой зоне брыжейкинепосредственно под кишкой, формируется отверстие, через которое проводитсярезиновая держалка (см.
рисунок 11).63Рисунок 11. Резиновая тесьма в отверстие в брыжейки поперечной ободочнойкишке.Кишка вытягивается за держалку в сформированное отверстие для стомы иудерживается с помощью фиксирующей палочки. Далее по окружности кишкинакладываются 6-8 отдельных кожно-серозно-мышечных швов (см. рисунок 12).Необходимо помнить, что по своей сути данные швы можно условно приравнятьпо своей значимости к швам, накладываемым при формировании межкишечныханастомозов, поскольку в случае их негерметичности или проведении иглы черезвсе слои кишечной стенки создаются условия для проникновения кишечногосодержимого в подкожную жировую клетчатку и развития параколостомическихосложнений.
На этом этапе крайне важно избегать перекрута кишечной петли.Далее рассекают 50-70% полуокружности выведенной кишки после ушиваниялапаротомной раны (рисунок 13). Калоприемник наклеивается после окончанияоперации.64Рисунок 12. Фиксация кишки к коже.Рисунок 13. Вскрытие просвета кишки.3.1.2 Формирование двуствольной трансверзостомыпри лапароскопических операцияхЗачастую подвижность поперечно-ободочной кишки достаточна дляформирования трансверзостомы без натяжения. Головной конец стола поднимаютна 20-25 градусов относительно срединного положения. Таким образом поперечноободочная кишка под собственным весом смещается в краниальном направлении.При недостаточной подвижности поперечно-ободочной кишки, как правило,возможно проведение несложной мобилизации кишки путем отделения ее отбольшого сальника. Ассистент во время мобилизации выполняет тракцию забольшой сальник вверх, левым атравматическим зажимом захватываетсяпоперечно-ободочная кишка и осуществляется контртракция.
Пересекаетсяободочно-сальниковая связка на протяжении 15-18 см (см. рисунок 14). Критериемдостаточной мобилизации является ее свободное подведение к размеченному местубудущей стомы в условиях карбоксиперитонеума.65Рисунок 14. Пересечение ободочно-сальниковой связки.Следующим этапом приступают к непосредственному формированиюколостомы. Для этого выполняют циркулярное иссечение кожи диаметром 1,5-2,0см вместе со столбиком подлежащей жировой ткани вокруг 10 мм троакара,установленного в месте будущей стомы, до уровня апоневроза прямой мышцыживота. Верхний листок апоневроза рассекается крестообразно 2х2 см.Подлежащие мышечные волокна разводятся тупоконечными зажимами довнутреннего листка апоневроза и удерживаются крючками Фарабефа (см.рисунок 9). Внутренний листок апоневроза и брюшина рассекаются подвизуальнымконтролемостающегосявбрюшнойполостилапароскопа.Колостомическое отверстие брюшной стенки должно свободно пропускать2 пальца хирурга для предотвращения последующего ущемления колостомы.Кишказахватываетсяатравматическимзажимомивытягиваетсяэкстраперитонеально.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
