Диссертация (1139964)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиЦУГУЛЯ Петр БорисовичВЫБОР ПРЕВЕНТИВНОЙ КИШЕЧНОЙ СТОМЫПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Царьков Петр ВладимировичМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ .........................................................................................................4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................... 131.1 Введение.

Эпидемиология рака прямой кишки в мире и в РФ ............ 131.2 Сравнительная характеристика методов лечения рака прямой кишки 141.3 Критический анализ выбора превентивной кишечной стомы(илеостома и колостома) после резекции прямой кишки по даннымисследований .......................................................................................................... 181.4 Анализ осложнений формирования кишечной стомы и оценкаспособов их профилактики (уход за стомой, хирургическая реабилитация) ...... 271.5 Сравнительный анализ способов социальной реабилитации пациентовс кишечной стомой в России и за рубежом ...........................................................

301.6 Заключение .............................................................................................. 35ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................... 372.1 Дизайн исследования и критерии включения больных ........................ 372.2 Определения и классификации, используемые в исследовании .......... 402.3 Протокол ведения пациентов в предоперационном периоде ...............

462.4 Оценка интраоперационных параметров............................................... 502.5 Протокол ведения пациентов в послеоперационном периоде ............. 512.6 Протокол ведения пациентов после выписки из стационара ............... 522.7 Онкологический мониторинг пациентов в отдаленномпослеоперационном периоде ................................................................................. 542.8 Характеристика клинических наблюдений ........................................... 54ГЛАВА 3 ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ СФОРМИРОВАНИЕМ И ЛИКВИДАЦИЕЙ ПРЕВЕНТИВНЫХ ДВУСТВОЛЬНЫХИЛЕОСТОМЫ И КОЛОСТОМЫ ..............................................................................

593.1. Краткое описание техники выполнения ТМЭ ...................................... 593.1. Техника формирования петлевой трансверзостомы ............................ 613.2. Техника формирования петлевой илеостомы по Торнболлу .............. 663.3. Технические сложности при формировании петлевыхтрансверзостомы и илеостомы ...............................................................................

6833.4. Техника выполнения реконструктивно-восстановительных операцийпо ликвидации кишечных стом.............................................................................. 70ГЛАВА 4 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫРЕЗЕКЦИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ПРЕВЕНТИВНЫХКИШЕЧНЫХ СТОМ .................................................................................................. 744.1. Интраоперационные характеристики выполненных хирургическихвмешательств .......................................................................................................... 744.2. Особенности течения раннего послеоперационного периода послерезекций прямой кишки с формированием кишечной стомы..............................

794.3. Анализ несостоятельности колоректального анастомоза послерезекции прямой кишки ......................................................................................... 944.4 Поздние послеоперационные осложнения .......................................... 1024.5. Клинические случаи. ........................................................................... 1024.6 Особенности качества жизни в сформированных группах, на фоненаличия у пациента превентивной кишечной стомы. ........................................

1054.7 Особенности течения отдаленного послеоперационного периода послерезекций прямой кишки с формированием превентивной кишечной стомы ... 109ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................................................................. 113ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ......................................................... 127СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................ 129СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ..............................................................................

131ПРИЛОЖЕНИЯ .............................................................................................. 1444ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияВ России в 2015 г. зарегистрировано 28 979 новых случаев рака прямойкишки (в 2011 г. – 25 771). С 2010 по 2015 г. прирост абсолютного числазаболевших составил 14,3 % у мужчин и 12,4 % у женщин. Доля рака прямой кишкив структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (далее ЗНО)мужского населения составляла 5,3 %, женского населения – 4,6 %. [2]. При этомдоля новообразований, расположенных вне зоны запирательного аппарата прямойкишки, составляет до 80% от всех опухолей прямой кишки [1].

Основным методомлечения является хирургический. Сфинктер-сохраняющие операции являютсяметодом выбора в случае отсутствия данных за распространение опухолевогопроцесса на анальный канал и мышцы поднимающих задний проход [5].Важная роль принадлежит тотальной мезоректумэктомии (далее ТМЭ), атакже внедрению и широкому использованию сшивающих аппаратов. В связи с чемпроизошлизначительныеизменениявхирургииЗНОрасположенныхнепосредственно над запирательным аппаратом толстой кишки. Если ранеепредпочтение отдавалось операциям, требующим полного удаления прямой кишкии анального канала с формированием постоянной колостомы, что в хирургии ракапрямой кишки (далее РПК) традиционно связывается с необратимым ухудшениемкачества жизни [90].

В настоящее время практически повсеместно, включаяРоссию, у большинства таких пациентов выполняются сфинктер-сохраняющиеоперации с формированием колоректального или колоанального анастомоза рядомилинепосредственнонауровнеанальногоканала[9],[46].Множествоисследований продемонстрировали, что «низкое» расположение колоректальногоанастомоза (в пределах 6 см от края анального канала) является независимымфактором риска развития его несостоятельности [36]. При этом, достоверноустановлено, что несостоятельность колоректального анастомоза является не5только грозным и, в некоторых случаях, фатальным послеоперационнымосложнением [37],[76],[99].Одной из наиболее эффективных мер профилактики этого осложненияявляется формирование превентивной временной стомы с целью выключения зоны«рискованного» анастомоза из пассажа кишечного содержимого.

Во многихклинических рекомендаций, принятых на различных уровнях – национальных,уровне профессиональных сообществ [59],[120] и отдельных клиник [1],указывается на то, что формирование превентивной кишечной стомы являетсяобязательным при выполнении низкой передней резекции с формированием«низкого» колоректального или колоанального анастомоза. Основанием для такоговысказывания служит недавно опубликованный мета-анализ [52], включающий 4рандомизированных и 9 нерандомизированных клинических исследований с общейпопуляцией около восьми тысяч пациентов, перенесших низкую переднююрезекцию (далее НПРПК). В данном мета-анализе продемонстрировано, чтоотсутствие превентивной стомы достоверно увеличивает риск выявления НА исвязанных с этим необходимостью выполнения повторных операций.До настоящего времени нет единого взгляда на выбор вида превентивнойкишечной стомы – колостома или илеостома – до сих пор остается спорнымвопросом. В Западных странах, в настоящее время, подавляющее большинствохирургов предпочитает формировать превентивную двуствольную илеостому[59],[120], в то время как в России и в большинстве стран СНГ традиционносклоняются в пользу двуствольной колостомы [4],[5].

Известно, что до середины1980-х годов двуствольная колостома (преимущественно трансверзостома) былапрактически единственным вариантом превентивной кишечной стомы приоперациях, сопровождавшихся формированием колоректального анастомоза [71].Со временем совершенствуя технику формирования петлевой илеостомы, путемсоздания «высокой» по отношению к уровню кожи передней брюшной стенки ииспользования удерживающей палочки или создание перемычки ткани подвыведенной петлей [13],[101],[123] позволило уменьшить вероятность контактакишечного содержимого с парастомальной кожей, что значительно упростило уход6за тонкокишечной стомой. Что в свою очередь позволило говорить о возможностииспользования петлевой илеостомы в качестве протекции низких анастомозов.Проведено множество зарубежных сравнительных исследований, мета-анализовговорящих в пользу того или иного способа протекции анастомозов. Выводыкрупных нерандомизированных исследований зачастую носят противоречивыйхарактер.

Например, в ретроспективном исследовании, проведенном во Франции,декларируется преимущественное использование илеостомы, что обусловленонизким уровнем осложнений как при ее формировании (35% против 19%; р 0,02),так и при закрытии (34% против 12%; р 0,004) [108]. Однако, в исследовании Y.Klink с соавт., отмечается более частое развитие дерматита (0% против 15%,р<0.001), почечной недостаточности (1% против 10%, р < 0.005), гипокалиемии (1%против 16%, р < 0.001) и гипокальциемии (5% против 28%, р<0.001) прииспользовании протективной илеостомы, однако, нагноение послеоперационнойраны (после закрытия стомы), встречалось чаще при колостомии (8% против 27%,р< 0.001) [73].В 2015 году H.Z. Geng с соавт.

провели мета-анализ 5 исследований, кудавошли 2 рандомизированных, 1 проспективное не рандомизированное и 2ретроспективных исследования [46]. В данном мета-анализе проанализировано1025 пациентов (652 пациента с илеостомой и 373 с колостомой). Частотаосложнений у пациентов с илеостомой достоверно встречались реже чем упациентов с колостомой (р<0,0001).

После формирования стомы такие осложнениякак сепсис, пролапс стомы, парастомальная грыжа у пациентов с превентивнойилеостомой встречались реже чем у пациентов с колостомой. Такие осложнениякак нагноение раны, послеоперационные грыжи после закрытия стомы такжевстречались реже у пациентов с илеостомой, однако с точки зрения общихосложнений между двумя группами не было никакой разницы [46]. Данные этогомета-анализа взяты за основу при выработке клинических рекомендаций в странахпрактически всего мира.В России до сих пор нет единого мнения в выборе вида протективной стомы.Наиболее крупное отечественное исследование, проведенное в 2007 году,7установило, что формирование илеостомы с превентивной целью сопровождаетсятакой группой осложнений как перистомальный дерматит (3,2%) и длительный(более 5 дней) парез желудочно-кишечного тракта (5,5%), которые не встречалисьу больных с колостомой.

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации