Диссертация (1139961), страница 18
Текст из файла (страница 18)
При этом хирургическиеманипуляции стали причиной летальности в 14,3%, а в 21,4% летальностьобусловлена общими осложнениями после операций.Различия частоты летальных исходов от перитонита и осложнений,связанных с ним (64,3%), и собственно от оперативного вмешательства (35,7%)достоверны (р<0,05). Это подтверждается данными летальности в зависимости отМИП.Все радикальные оперативные вмешательства были выполнены при МИПменее 21 балла. В эту группу из 308 больных входят 134 больных, которымпроизведены минимальные оперативные вмешательства (ушивание язвы илииссечение язвы с ушиванием). При этом послеоперационная летальностьотмечена в 7 случаях после выполнения радикальных оперативных вмешательств,после выполнения паллиативных вмешательств в этой группе летальных исходовне отмечено.
Таким образом, послеоперационная летальность в этой группесоставила 2,3%.По мере увеличения МИП показатели летальности возрастали. Во второйгруппе из 67 больных с количеством баллов больше 21 выполняли, в основном,паллиативные вмешательства. У 10 (14,5%) больных этой группы после ушиванияотмечен летальный исход. В трех случаях с летальным исходом показатели МИПбыли выше 25 баллов. В 7 случаях с летальным исходом показатели МИП были впределах 25-29 баллов.
В третьей группе больных, в которой количество баллов106превышало 29, летальный исход отмечен во всех 11 наблюдениях (летальность –100%). Основной причиной летальности во второй и третьей группах былперитонит и связанные с ним осложнения. Различия в показателях летальности взависимости от величины МИП статистически достоверны (р<0,05).Полученные данные свидетельствуют, что МИП является простым ивысокочувствительнымметодом,позволяющимпрогнозироватьисходзаболевания и выбор объема оперативного вмешательства.В сроки от 6 месяцев до 10 лет после перенесенного оперативноговмешательства по поводу ПЯ ДПК было обследовано 162 больных (42% всехоперированных). Одним из главных критериев оценки отдаленных результатовоперативного лечения является вероятность рецидива заболевания.
Частотарецидива язвы после паллиативных операций с проведением ЭТ составила 22%,что статистически выше рецидива язвенной болезни после любой радикальнойоперации (р<0,05). После радикальных операций частота рецидива язвысоставила: ОСО – 8,7%, ФСО – 4,8%, РЖ – 1,5%.Мы пришли к заключению, что инфекция Нр не оказывает существенноговлияния на частоту рецидива после паллиативных операций с проведением ЭТ.Частота реинфицирования через 6 месяцев (19,2%) и через 12-24 месяца (26,8%)находится практически на одном уровне (p>0,05). В тоже время частота рецидиваЯБ с течением времени увеличивается. Через шесть месяцев после операциичастота рецидива ЯБ составила 3,8%, а через 12-24 месяца составила уже 17,1%, тоесть выросла практически в четыре раза (p<0,05).Основной причиной рецидива ЯБ после паллиативных операций, по нашемумнению, является сохраненная кислотопродукция. Это подтверждается даннымирН-метрии у этих больных.
После операции мы регистрировали у нихнепрерывноекислотообразование,котороевнедостаточнойстепенинейтрализуется антральным отделом желудка, что, по-видимому, являетсяосновной причиной рецидива ЯБ.Вид ваготомии существенно не влиял на частоту рецидива. Так, после ОСО иФСО рецидив ЯБ составил соответственно 8,7% и 4,8% (р>0,05).
При этом107необходимо отметить, что единственный рецидив ЯБ после ФСО отмечен послеварианта ФСО: передней СПВ и задней СТВ.В отличие от паллиативных операций с ЭТ, рецидив ЯБ после радикальныхоперативных вмешательств возникал в первый год после оперативноговмешательства, и в дальнейшем его частота не возрастала с увеличением сроковпосле операции. В лечении рецидива ЯБ лучшие показатели отмечены после РЖ иФСО.Консервативнымимероприятиями(назначениеантисекреторныхпрепаратов, обволакивающих, прокинетиков) удалось справиться с рецидивом,язва зарубцевалась за три недели.
После ОСО рецидив заболевания возник впервые шесть месяцев после операции и сопровождался осложненным течениемЯБ. У обоих больных отмечалось желудочно-кишечное кровотечение, в связи, счем оба были оперированы. Выполнена РЖ с хорошим результатом.ПослепаллиативныхоперацийспроведениемЭРконсервативныемероприятия оказались эффективными у 5 больных из 9 с рецидивом ЯБ.
Приэтом необходимо отметить, что в 22,2% случаев, по данным рН-метрии, упациентов с рецидивом ЯБ отмечается резистентность к антисекреторнойтерапии, что не позволило ликвидировать рецидив ЯБ консервативнымимероприятиями. Больным выполнено оперативное лечение.На результаты лечения значительное влияние оказывают проявления болезниоперированного желудка. В функциональном плане лучшие показатели отмеченыпосле ФСО, частота патологических симптомов после данной операции составила9,6%. Эти результаты значительно лучше показателей частоты развитияпостваготомических синдромов после ОСО (34,7%) и пострезекционныхсиндромов, формирующихся после различных вариантов РЖ (28,8%) (р<0,05).Что очень важно, существенных различий в частоте патологическихсиндромов после ОСО и РЖ не отмечено (р>0,05).
Самые плохие показателиотмечены после РЖ в модификации Гофмейстера – Финстерера. Частотапатологических синдромов (40,9%) после данной операции превышает таковыепосле всех других радикальных операций, выполненных по поводу ПЯ. После РЖлучшие показатели – у операции в модификации Ру, частота патологических108синдромов в этих наблюдениях составила 15%.Для определения преимущества каждой операции или метода лечения внастоящее время используют определение качества жизни пациента послепроведенного лечения, который находит все больше сторонников.Качество жизни позволяет объективно оценить достоинства или недостаткиопределенного метода лечения, так как пациент сам оценивает свое состояниепосле проведенного лечения. Мы изучили качество жизни у пациентов в сроки от5 до 10 лет после перенесенных радикальных оперативных вмешательств поповоду ПЯ ДПК.
Контрольную группу составили 20 человек, признанныхздоровыми после ежегодного диспансерного обследования в поликлинике.В контрольной группе средние показатели качества жизни составили130,05+1,8 баллов. Они достоверно отличались (р<0,05) от средних показателейкачества жизни после любого радикального оперативного вмешательства поповоду ПЯ ДПК: ФСО – 114,0+1,3 баллов; ОСО – 98,67+3,5 баллов; РЖ вмодификации Ру – 101,83+4,2 баллов; РЖ в модификации Бальфура – 98,2+3,57баллов; РЖ в модификации Гофмейстера – Финстерера – 82,5+2,71 баллов.Это косвенно подтверждает, что любое оперативное вмешательство изменяетсостояние здоровья человека.
Среди радикальных операций, выполненных поповоду ПЯ ДПК, лучшие показатели индекса качества жизни отмечены послеФСО – 114,0+1,3 баллов, которые статистически достоверно отличаются отсредних показателей качества жизни после других радикальных оперативныхвмешательств (р<0,05).Средние значения показателя уровня качества жизни после всех вариантовваготомии (ФСО и ОСО) –106,34 балла – статистически достоверно отличались отсредних значений качества жизни после различных вариантов РЖ – 94,2 балла(р<0,05).Этиданныепозволяютутверждать,чтосохранениежелудка(органосохраняющие операции – различные виды ваготомии) существенно неснижает качество жизни пациентов, в отличие от резекции 2\3 желудка.Однако существенные баллы в «копилку» ваготомий приносит ФСО (114109баллов), а показатели качества жизни после ОСО (98,6 балла) сопоставимы споказателями качества жизни после РЖ.Анализэтихрезультатовпозволяетпредположить,чтосохранениеантрального отдела желудка существенно не влияет на качество жизни пациентов.Какие общие анатомические черты у ОСО и РЖ? Несомненно, это ликвидацияпривратникового механизма: либо в результате пилоропластики при СТВ или егоудаление при РЖ, а также массированная денервация внутренних органов(ваготомия), которая целенаправленно выполняется при СТВ и, вынужденно, нопрактически в том же объеме – при РЖ.Таким образом, одним из основных факторов, влияющих на уровень качестважизни пациентов после операций на желудке, оказывается удаление илиразрушение привратника, что нарушает нормальную физиологию желудка.Представляет интерес сравнение показателей качества жизни послеразличных вариантов РЖ.
Лучшие (самые высокие) показатели отмечены послеРЖ в модификации Ру (101,83+4,2 балла); на втором месте РЖ в модификацииБальфура (98,2+3,57). Обе эти операции значительно опережают РЖ вмодификации Гофмейстера – Финстерера (82,5+2,71 балла). Разница междупервыми двумя операциями и операцией в модификации Гофмейстера –Финстерера статистически достоверна (р<0,05).Отличие первых двух вариантов резекции от операции Гофмейстера –Финстерера заключается в том, что при их выполнении желчь не поступает вкультю желудка и не оказывает воздействия на слизистую, провоцируя«щелочной» рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит.Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов позволяетрекомендовать более широко применять радикальные методы в лечении ПЯ ДПК.Проведение этиотропного лечения стандартизованной эрадикационной терапией впослеоперационном периоде без изучения чувствительности конкретного штаммаНр у конкретного пациента к имеющимся в распоряжении врача антибиотикам иантисекреторнымзаболевания.препаратамнепозволяетдобитьсястойкойремиссии110Этот факт вынуждает искать выход из положения, не рассчитывая напослеоперационную эрадикационную терапию, и пытаться, по возможности,излечить больного от ЯБ в ходе неотложного оперативного вмешательства поповоду перфорации.Из радикальных методов предпочтение лучше отдавать ФСО, при отсутствиипротивопоказаний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
