Диссертация (1139961), страница 17
Текст из файла (страница 17)
2 – функциональносберегающие операции. 3 –органосохраняющие операции. 4 – резекция желудка (модификация Бальфура). 5 – резекцияжелудка (модификация Ру). 6 – резекция желудка (модификация Гофмейстера – Финстерера).Очень важный компонент КЖ – это самооценка восприятия своего здоровьясамим пациентом. Лучшие показатели, близкие к уровню контрольной группы(9,83+0,95 балла), были у больных, которые перенесли ФСО, и составили8,67+0,67 балла. Эти показатели сопоставимы с результатами после вариантовжелудочно-кишечных анастомозов, сопряженных с профилактикой билиарногорефлюкса (резекции по Бальфуру – 7,96+2,23 балла, по Ру – 7,33+0,67 балла) иОСО 7,81+2,05 балла (р>0,05).
Результаты после РЖ по Гофмейстеру–Финстереру(5,67+0,95 балла) значительно уступают показателям после ФСО (р<0,05).99Аналогичные результаты получены при оценке такого критерия, как«влияние лечения на самооценку больного». Лучшие результаты после ФСО –6,50+0,5 балла, они сопоставимы с результатами после резекций по Бальфуру(6,25+1,68 балла), Ру (5,83+0,89 балла) и ОСО (5,81+1,64 балла) (p>0,05). Самыенизкие показатели – после РЖ по Гофмейстеру – Финстереру (3,50+0,57 балла),которые значительно уступают ФСО (р<0,05).Восприятие и примирение с «симптомами заболевания» является важнымкомпонентом уровня КЖ больного.
За счет исчезновения симптомов болезнипроисходит улучшение эмоционального состояния, физических возможностей.Из всех методов радикального лечения осложненной дуоденальной язвыпоказатель («симптомы болезни») лучший (максимальный) у больных после ФСО(30,17+1,78 балла), который значительно не отличается от этого показателя уздоровых людей (33,33+1,14 балла) (p>0,05). Показатель после ФСО выше, чемпосле ОСО (22,7+4,02 балла) и РЖ (по Бальфуру – 21,58+4,91 балла, по Ру –24,83+2,5 балла) (p>0,05). После РЖ по Гофмейстеру – Финстереру этотпоказатель достоверно ниже (22,5+2,0 балла), чем после ФСО (p<0,05) (рисунок4.6).Рисунок 4.6 – Величина показателя «симптомы болезни» у больныхпосле различных операций по поводу ПЯ ДПК.Примечание.
1 – контрольная группа. 2 – функциональносберегающие операции.3 – органосохраняющие операции. 4 – резекция желудка (модификация Гофмейстера –Финстерера). 5 – резекция желудка (модификация Бальфура). 6 – резекция желудка(модификация Ру).100Анализ полученных результатов убедительно доказывает, что индекскачества жизни позволяет объективно оценить результаты лечения. Худшиепоказатели из радикальных оперативных вмешательств по всем компонентамкачества жизни отмечаются после резекции желудка по Гофмейстеру –Финстереру.
Обусловлено это тем, что при данной операции реализуются обанегативных момента, влияющих на функциональные результаты операции:ликвидация привратникового механизма и дуодено-гастральный рефлюкс.Лучшие показатели отмечены после ФСО, которые в значительной степенилишены этих негативных моментов.В лечении больных с ЯБ ДПК предпочтение лучше отдавать ФСО.
Приневозможности их выполнения целесообразно выполнять РЖ в модификации Руили Бальфура.Такой дифференцированный подход к лечению больных с ЯБ ДПК являетсяпрофилактикой развития болезней оперированного желудка и повышает качествожизни больных.101ЗАКЛЮЧЕНИЕНесмотряназначительныедостижениягастроэнтерологии,распространенность ПЯ ДПК последние годы остается стабильной как вРоссийской Федерации, так и за рубежом, и составляет 3,8-14,0 на 100 000населения.
При этом, несмотря на то, что используется широкий спектроперативныхвмешательств,послеоперационнаялетальностьприлеченииперфоративной язвы, продолжает оставаться на высоком уровне 5–20,4% ,не имеятенденции к снижению.Учитывая, что в настоящее время хирургическое лечение язвенной болезнивыполняют в экстренной хирургии, весьма актуальным является не толькоспасение жизни больного, но и повышение качества жизни оперированныхбольных за счет выбора оптимального метода хирургического вмешательства.
Донастоящего времени не выработаны рациональная тактика и оптимальные методыхирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.Поэтому и на страницах медицинской печати, и в ходе обсуждений на ХII Съездехирургов России (г. Ростов-на-Дону, 7–9 октября 2015 г.) продолжаютсядискуссии о выборе метода операции.Таким образом, неопределенность в выборе оперативного пособия приперфорации дуоденальной язвы побуждает к всесторонней оценке результатовразличных операций на пилородуоденальной зоне, а также поиску оптимальных,эффективных методов в лечении этих пациентов не только с целью спасения ихжизни, но и улучшения ее качества.Намиизученырезультатыхирургическоголечения386больных,находившихся на лечении по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстнойкишки. Большинство больных госпитализированы в первые сутки и оперированыв ближайшие 12 часов от начала заболевания.Клиническая картина у больных ПЯ соответствовала картине перитонита,обусловленного перфорацией полого органа. Так, основными жалобами,предъявляемые больными были: рвота – в 95% случаев, боль в эпигастрии –102в 71%, повышение температуры тела выше 38°С – у 14% поступивших, боль повсему животу – у 29%.Патогномоничным симптомом при ПЯ является появление газа в свободнойбрюшной полости с локализацией под правым куполом диафрагмы, которое приклиническом исследовании выявляется отсутствием печеночной тупости, а прирентгенологическомисследованиипроявляетсяввиде«серповидного»просветления под диафрагмой.Однако в 22% (85 больных) клинически и рентгенологически симптомпневмоперитонеума выявлен не был.
Учитывая клиническую картину и анамнеззаболевания у этих больных, нельзя было исключить наличие ПЯ. Импроизводили зондирование желудка и вводили воздух в желудок, после чегопроизводили повторную обзорную рентгенографию брюшной полости (методикапневмогастрографии).Эта методика в большинстве случаев позволяла выявить наличие газа вбрюшной полости и подтвердить диагноз ПЯ. Только в 4 (4,7%) из 85 случаевналичия газа в брюшной полости при рентгенологическом исследованиивыявлено не было. В двух случаях больным выполнено эндоскопическоеисследование, которое способствовало выталкиванию пищевого комка изперфорационного отверстия (трансформации прикрытой перфорации в открытую)и подтвердило диагноз ПЯ. Двоих больных оперировали с дооперационнымдиагнозом «острый аппендицит», однако, по вскрытию брюшной полости вправой подвздошной области у них было выявлено желудочное содержимое, чтопотребовало выполнения срединной лапаротомии, при которой установленаприкрытая ПЯ передней стенки ДПК.Несмотря на то, что большинство больных было госпитализировано в первые12 часов от начала заболевания, превалировал в основном распространенныйперитонит 345 (89,4%).
При этом диффузный перитонит выявлен у 194 (50,3%)больных, разлитой перитонит – у 151 (39,1%), местный перитонит отмечен в 41наблюдении (10,6%), при этом в 39 случаях он был неограниченный (10,1), а вдвух случаях местный перитонит был классифицирован как отграниченный103(0,5%). В зависимости от характера экссудата больные распределилисьследующим образом: серозный перитонит отмечен у 65 больных (16,8%), у 298больного был серозно-фибринозный экссудат (77,2%), с гнойным перитонитомбыло госпитализировано 23 пациента (6%).Операции, которые мы выполняли в лечении ПЯ ДПК, условно разделили начетыре группы: резекционные, ОСО, ФСО и паллиативные.Для определения объема оперативного вмешательства мы использовалиМангеймский индекс перитонита (МИП).
РЖ, ОСО и ФСО могут быть выполненыпри МИП менее 21 балла, в остальных случаях целесообразно выполнениеминимальных оперативных вмешательств (ушивание перфоративной язвы),которые в случае необходимости (наличие стеноза, язва больших размеров) могутбыть дополнены наложением обходного гастроэнтероанастомоза.РЖ в лечении ПЯ ДПК выполнена у 94 больных (24%). Показанием к РЖпослужило наличие нескольких осложнений ЯБ ДПК, которое отмечено у 64больных (стеноз, пенетрация, кровотечение). В 30 случаях РЖ была выполнена ввиду наличия хронической или каллезной язвы больших размеров (более 2 см) свыраженным воспалительным инфильтратом вокруг язвы и длительным язвенныманамнезом. ОСО и ФСО выполнили у 80 больных при язвенном дефекте менее 1см и отсутствии выраженных воспалительных изменений в пилородуоденальнойзоне.Дополнительнымпоказателемдлявыполненияфункционально-сберегающих операций было расположение перфорационного отверстия нарасстоянии 1,5 см от привратника.Ушивание перфоративной язвы выполнено у 164 больных, у 48 больныхпроизведено иссечение язвы с ушиванием.
Из 212 больных после паллиативныхопераций у 78 больных индекс МИП был больше 21 балла, а значит, выполнениерадикальных операций было нецелесообразно. В 134 (63%) случаях МИП былменее21балла,чтопозволяловыполнитьрадикальноеоперативноевмешательство.Чаще всего причиной отказа от радикального оперативного вмешательстваслужило «отсутствие длительного язвенного анамнеза». Перфорация так104называемой «немой» язвы – это чаще всего добросовестное заблуждение. Какправило, в большинстве случаев перфорация – это осложнение длительносуществующей хронической язвы, требующее радикального оперативноговмешательства.
В 48 случаях после иссечения язвы мы провели морфологическиеисследования, при которых у 39 больных (81%) выявлена гистологическаякартина хронической язвы.Всем больным после паллиативных операций в стационаре проводилистандартизованную эрадикационную терапию согласно консенсусу Маастрихт-2.Для оценки количественных показателей хирургического лечения проведенанализ интраоперационных осложнений, ранних послеоперационных осложнений,послеоперационнойлетальности.Интраоперационныеосложненияпривыполнении радикальных операций отмечены в 1,1% после РЖ, в 3,7% послеОСО и в 7,6% после ФСО (р>0,05).
Интраоперационные осложнения не привели клетальным исходам.При анализе непосредственных результатов лечения выявлено, что характер иобъем оперативного вмешательства существенно не влияет на количествоосложнений после радикальных операций. После РЖ осложнения отмечены в 28случаях (29,8%), после ОСО – в 9 наблюдениях (33,3%), после вариантов ФСО – у13 больных, что составило 24,5% (р>0,05).Отмечается относительно большее число осложнений II степени тяжести поClavien-Dindo (22,2% после ОСО и 17% после ФСО), чем после резекции желудка(11,7%), хотя разница статистически недостоверна (р>0,05).
Объясняется этоспецификой ОСО и ФСО, когда после операции развивается атония желудка, чтотребуетпроведениеэнтеральногоипарентеральногопитаниявпослеоперационном периоде более длительное время, чем после резекциижелудка. Разрешить эти проблемы удается консервативными мероприятиями, неприбегая к повторным операциям.В то же время наиболее тяжелые осложнения – IIIб и IVстепени –развивались после РЖ в 2,6 раз чаще, чем после ОСО, и в 5 раз чаще, чем послеФСО (р<0,05). При этом в 3 случаях из 5 повторные операции после РЖ привели к105летальному исходу.
Несмотря на это, способ выполнения радикальногооперативноговмешательствасущественноневлиялнарезультатыколичественной оценки непосредственных результатов хирургического леченияПЯ ДПК. Летальность после РЖ составила 5,3%, после ОСО – 3,7%, после ФСО –1,9% (р>0,05).Общая послеоперационная летальность, включая результаты паллиативноголечения, составила 7,3%. При анализе причин летальности установлено, чтоосновной причиной летальности явился перитонит и связанные с ним осложнения(64,3%). В то время как летальность, обусловленная особенностями собственнооперативного вмешательства, отмечена в 35,7%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
