Диссертация (1139961), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Возраст – 51 год. История болезни №2010\ 07. Госпитализированв клинику с жалобами на боль в эпигастрии, возникающую через 1,5-2 часа послеприема пищи и в ночное время. Год назад перенес УПЯ. Через шесть месяцевпосле операции отметил боль в эпигастрии пептического характера. Обследован вполиклинике по месту жительства. При эндоскопическом исследовании выявленэрозивный бульбит.
Больному проведен курс терапии антисекреторнымипрепаратами с хорошим эффектом, боль прошла. В течение трех месяцевчувствовал себя удовлетворительно. Затем вновь появилась боль пептическогохарактера. Лечился амбулаторно, принимал ИПП. Однако эффекта от проводимойтерапии не отмечал. Обратился в клинику. При эндоскопическом исследованиивыявлена хроническая язва на задней стенке луковицы ДПК. Цитологическоеисследование мазков из антрального отдела желудка Нр не выявило. Присуточном мониторинге интрагастральной рН-метрии отмечалась непрерывноегиперацидноекислотообразование,применениеИППкснижениюкислотопродукции не приводило.88Рисунок 4.2 – Данные внутрижелудочной рН-метрии пациента З.,резистентного к антисекреторным препаратамТаким образом, по данным 24-часовой внутрижелудочной рН-метрии, убольных после УПЯ и проведения эрадикационной терапии может сохранятьсянепрерывное кислотообразование.Полученные данные убедительно доказывают, что избежать рецидива ЯБвозможно за счет снижения времени индекса агрессии.
Однако чтобыподдерживать желудочную секрецию на данном уровне, необходим постоянныйприем эффективных антисекреторных препаратов. Это не всегда достижимо,учитывая высокую стоимость курса постоянной терапии и низкий уровень«согласия» больных.Целесообразно подавить желудочную секрецию не на короткие фрагментывремени проведения медикаментозной терапии, но однократно и окончательно.Добитьсяэтоговмешательства.можнотолькоспомощьюрадикальногооперативного894.3 Результаты клинического обследования больных после радикальныхопераций поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки4.3.1 Рецидив язвенной болезни после оперативных вмешательств по поводуперфоративной язвы двенадцатиперстной кишкиОдним из главных результатов оценки отдаленных результатов оперативноголечения является рецидив заболевания (таблица 4.1).
Мы сравнили рецидивыязвенной болезни после всех оперативных вмешательств, выполненных по поводуПЯ ДПК.Таблица 4.7 – Частота рецидива язвенной болезни в отдаленные сроки после операций убольных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишкиХарактер операцииЧислообследованныхбольныхРецидив язвыАбсолютноечисло%Ушивание язвы41922*ФСО2114,8**ОСО2328,7**Резекция желудка6611,5**Примечание.*частота рецидива выше, чем после любой радикальной операции (р<0,05)**частота рецидива после радикальных операций (р>0,05)Частота рецидива язвы после паллиативных операций с проведением ЭТсоставила 22%, что статистически выше рецидива язвенной болезни после любойрадикальной операции (р<0,05).Частота рецидива после ОСО (8,7%) в 2,5 раза, а после ФСО в 5 раз меньше,чем после паллиативных операций с проведением ЭТ.
Лучшие показатели по этимпараметрам – после РЖ (1,5%): частота рецидивов ЯБ в 15 раз меньше, чем послепаллиативных операций с проведением ЭТ.Вид радикальной операции, по нашим данным, существенно не влиял начастоту рецидива язвенной болезни. Частота рецидива язвы после любой90ваготомии статистически не отличалась от частоты рецидива после резекциижелудка (р>0.05). При этом необходимо отметить, что частота рецидива ЯБ послеРЖ в 3 раза меньше, чем после ФСО, и в 6 раз меньше, чем после ОСО. Видваготомии также не влиял на частоту рецидивов, после ОСО и ФСО рецидив ЯБсоставил соответственно 8,7% и 4,8% (р>0,05). При этом необходимо отметить,что единственный рецидив ЯБ после ФСО отмечен после варианта СПВ: переднейСПВ и задней СТВ.Необходимо отметить, что после паллиативных операций и проведения ЭТчастота рецидива ЯБ увеличивается по мере увеличения сроков с моментаоперации.
После радикальных оперативных вмешательств рецидив ЯБ возникал впервый год после оперативного вмешательства, и в последующем его частота неувеличивалась с возрастанием сроков после операции.Лучшие показатели в плане лечения рецидива ЯБ отмечены после РЖ иФСО.Консервативнымимероприятиями(назначениеантисекреторныхпрепаратов, обволакивающих, прокинетиков) удалось справиться с рецидивом,язва зарубцевалась.После ОСО рецидив заболевания возник в первые шесть месяцев послеоперации и сопровождался осложненным течением ЯБ. У обоих больныхотмечалось желудочно-кишечное кровотечение, в связи с чем оба былиоперированы. Выполнена РЖ с хорошим результатом.ПослепаллиативныхоперацийспроведениемЭРконсервативныемероприятия оказались эффективными у 5 больных из 9 с рецидивом ЯБ, в трехслучаях в связи с неэффективностью терапии больным выполнено оперативноелечение, один больной от операции отказался.4.3.2 Синдромы болезни оперированного желудкаНа отдаленные результаты лечения оказывают значительное влияние болезниоперированного желудка.
Частота патологических синдромов в отдаленные сроки91после радикальных оперативных вмешательств по поводу ПЯ представлена втаблице 4.8.Таблица 4.8 – Частота патологических синдромов в отдаленные сроки послерадикальных операций у больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишкиПатологическиесиндромыВаготомияРезекция желудкаФСО21ОСО23РЖ66Гофмейстер –Финстерер22Бальфур24Ру20Демпинг-синдром14,8%**14,8%**29,6%*28,7%**313%**213%**14,3%**834,7%**57,6%**29,1%**57.6%**34,5%**46,1%1928,8%313,6%**29,1%**213,6%**14,5%**14,5%**940,9%**28,3%**28,3%**28,3%**14,1%**729,2%**15%**210%**315%**Щелочнойрефлюкс-гастритРефлюкс-эзофагитГипогликемический синдромХроническийпанкреатитИтогоПримечание.*частота патологических синдромов после ФСО ниже, чем после ОСО и РЖ (p<0,05).**нет статистически значимых различий (p>0,05).В функциональном плане лучшие показатели отмечены после ФСО – частотапатологических симптомов после данных операций составила 9,6%.
Показателиэти значительно превосходят показатели после ОСО (34,7%) и РЖ (28,8%)(р<0,05). Существенных различий в частоте патологических синдромов послеОСО и РЖ не отмечено (р>0,05).Самые плохие показатели отмечены после РЖ в модификации Гофмейстера –Финстерера – 40,9%, частота патологических синдромов после данной операциивыше, чем после других радикальных операций, выполненных по поводу ПЯ.После РЖ лучшие показатели после операций в модификации Ру – 15%, которыемало уступают частоте патологических синдромов после ФСО – 9,6% (р>0,05).Демпинг-синдром в отдаленные сроки отмечали, как правило, легкой исредней степени тяжести.
После различных видов ваготомии отмечали демпинг-92синдром только легкой степени тяжести: после ФСО – 4,8% и ОСО – 8,7%.После РЖ демпинг-синдром отмечен в 7,6% случаев. Чаще всего демпингсиндром отмечен после РЖ в модификации Гофмейстера – Финстерера (13,6%),после РЖ в модификации Ру развития демпинг-синдрома не отмечали. В 3случаях после РЖ демпинг-синдром был легкой степени, в 2 наблюденияхсредней степени тяжести: в одном наблюдении после РЖ в модификации Г – Ф ив одном случае после РЖ в модификации Бальфура.
Во всех случаях удалосьсправиться с демпинг-синдромом консервативными мероприятиями, не прибегаяк оперативному вмешательству.Щелочной рефлюкс-гастрит отмечался после двух видов операций: ОСО – в13% наблюдений и РЖ по Г – Ф – 9,1%. Щелочной рефлюкс-гастрит после этихопераций связан с разрушением привратникового механизма (ОСО) или удаленияпривратника (РЖ по Г – Ф).В ходе РЖ по Бальфуру и Ру также удаляется привратник, однако отсутствиещелочного рефлюкс-гастрита культи желудка после этих вариантов желудочнокишечного анастомоза связано с тем, что при их выполнении желчь, как правило,не поступает в культю желудка и не оказывает воздействия на слизистую. Самойфизиологичной операцией является ФСО, при которой привратниковый механизмсохраняется.Рефлюкс-эзофагит одинаково часто наблюдался после ваготомий (4,8-13%) иРЖ (5-13,6%).
После ФСО рефлюкс-эзофагит наблюдался у больного, которомувыполнили вариант СПВ: передняя СПВ и задняя СТВ, при которой выполнениеадекватной фундопликации по Ниссену невозможно.Частота гипогликемического синдрома колебалась от 4,3% после ОСО до8,3% после РЖ в модификации Бальфура. Гипогликемический синдром неотмечался после ФСО и РЖ в модификации Ру.
Гипогликемический синдромпротекал в легкой степени и корригировался диетой.Хронический панкреатит наблюдали в основном после РЖ и отмечали у6,1% больных. Обусловлено это, по-видимому, тем, что РЖ в основном93выполнялиубольныхсосложнойпенетрирующейязвойиисходносуществующем вторичном хроническом панкреатите.4.3.3 Качество жизни больных после радикальных операций по поводуперфоративной язвы двенадцатиперстной кишкиВсовременнойлитературепродолжаетсяоживленнаядискуссияопреимуществах резекционных или органосохраняющих операций в леченииосложненных дуоденальных язв.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
