Диссертация (1139949), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Артерияполового члена делится на дорсальную артерию и кавернозную артерию.Кавернознаяартериявходитвпещеристоетелонаверхнемедиальнойповерхности полового члена. Ветви этой артерии называются завитковымиартериями и, в свою очередь, делятся на более мелкие ветви, сообщающиеся слакунами пещеристого тела. Венозный отток осуществляется в венозноесплетение, расположенное под белочной оболочкой.
Венозные выпускникиперфорируют белочную оболочку, и кровь через огибающие вены оттекает вглубокую дорсальную вену. Для исследования кровотока применяли линейныйдатчик частотой 7Мгц аппарата Acuson 128 XP/10. С его помощью оценивалисостояние кавернозных артерий до и после интракавернозного введенияпростагландина Е 1 при помощи иглы размера 27-30 G. Доза простагландинасоставляла 5 мкг.В покое гладкая мускулатура кавернозных тел полового члена находится всостоянии полного сокращения периферическое сопротивление высокое, ивследствие этого отмечается умеренный артериальный кровоток.
В началеэрекции гладкая мускулатура пещеристых тел расслабляется вследствиенейромедиаторного ответа, сопротивление кавернозных тел снижается, питающиеартерии расширяются. Это приводит к повышению артериального кровотока иувеличению объема полового члена (фаза тумисценции). Поскольку плотнаябелочная оболочка малорастяжимая, увеличение объема крови сдавливает венулымежду наполненными синусоидами и оболочкой. Венозный отток прекращается,половой член становится твердым.Результат пробы оценивали по шкале эрекции в соответствии степенинабухания и ригидности полового члена (таблица 1) (Г.
ван Аллен, 2005) (ЖуковО. Б., 2008).42Таблица 1Шкала эрекции полового членаКлинические проявленияСтепень эрекцииER 0Видимая эрекция отсутствуетER 1Легкое набухание в отсутствии ригидностиER 2Среднее набухание в отсутствии ригидностиER 3Полное набухание в отсутствии ригидностиER 4Полное набухание, средняя ригидность (достаточнаядля полового акта)ER 5Полное набухание, полная ригидностьМаксимальную систолическую скорость кавернозной артерии измеряли вобласти проксимальной трети полового члена, так на этом уровне скорости имеютнаибольшие значения. Измерение скорости кровотока проводится в дистальномотделе, то результаты оказываются заниженными.Спектральную допплерографию обеих кавернозных артерий начинали с 5минуты после инъекции, а затем повторяли каждые 5 минут до 25 минуты.Результаты оценивали, прежде всего, по величине скорости кровотока.После введения препаратов, содержащих простагландины, скорость кровотокадолжна быть не менее 35-40 см/с (Wespes E., 2010) (Vikram Dogra, 2005).Венозный отток подозревали в том случае, если имелся адекватныйартериальный приток, развивалась эрекция, но ее продолжительность быланевелика и определяется постоянный антеградный диастолический кровоток навсем протяжении исследования.
Постоянный диастолический кровоток – этосохранение скорости диастолического кровотока на протяжении всех стадийэрекции. Значение скорости проводится после коррекции на величину угла. Ещеодним признаком венозного оттока является индекс резистентности.
Этонадежныйметоддиагностикикавернозноговенозногооттока.Индексрезистентности менее 0,75 сопровождается венозным оттоком у 90% пациентов.Индекс резистентности более 0,9 отмечается у 90% здоровых субъектов.ПриоценкерезультатовмыруководствовалисьрекомендациямиЕвропейского общества урологов (пик систолического тока крови выше 30 см/с,индекс резистентности выше 0,8) (И. Веспес, 2009).43С целью восстановления эрекции у пациентов после оперативного леченияаденомы и рака простаты мы назначали тадалафил.Тадалафил разрешен для лечения ЭД в феврале 2003 года. Действиепрепарата начинается через 30 минут после приема и продолжается в течение 36часов (Porst H., 2003).
Максимальная длительность эффекта тадалафиладостигается спустя 2 часа. Эффективность препарата не зависит от приема пищи.Дозы приема – 10-20 мг. Рекомендуемая начальная доза – 10 мг, затем дозуопределяют в соответствии с ответом на препарат и побочными эффектами.Побочные эффекты14, как правило, незначительные, купируются сами по мередлительного применения. Частота отмены препарата из-за побочных эффектовсопоставима с плацебо (Brock G.B., 2002).Действие фармпрепарата не зависит от приема разного рода пищи иалкоголя.
Длительность действия дозы иФДЭ-5 типа позволяет спокойнееотносится к планированию полового акта и сохранить спонтанность сексуальнойактивности. Это позволяет пациенту преодолеть повышенный эмоциональныйфон, который есть при ЭД любого происхождения, поскольку у него достаточновремени, а знает он об этом из подробной беседы с врачом (Мазо Е. Б., 2004)(Королева С. В., 2003).Пациенты принимали иФДЭ-5 в дозе 5 мг ежедневно в течение всеговремени тренировки мышц таза.С целью оценки эффективности лечения уточняли количество и частотуприменяемых прокладок, частоту и величину потери мочи.
Также у пациентов,которые планировали восстановление сексуальной активности, выполнялианкетирование по шкале SEP15.Пациентам,которыенебылиудовлетвореныэффектомприемафармпрепарата были предложены интракавернозные инъекции алпростадила.14Головная боль (14,5%), приливы крови (4,1%), диспепсия (12,3%), заложенность носа (4,3%), головокружение(2,3%), боль в спине (6,5%), миалгия (5,7%).15Sexual Encounter Profile44Частотаихэффективностивысокая(85%)(LevineL.A.,2001).Интракавернозное применение вазоактивных препаратов было первым методомлечения ЭД, использовавшимся более 20 лет назад (Shabsigh R., 2000).Алпростадилинтракавернозного–первоелеченияиЭД.единственноесредство,(LeungwattanakijS.,одобренное для2001)Вкачествемонотерапии для интракавернозного введения он наиболее эффективен в дозах 540 мкг.
Эрекция возникает спустя 5-15 минут и длится в зависимости отвведенной дозы препарата. Пациенту требуется программа обучения для того,чтобы обучиться правильно вводить препарат. В случае отсутствия необходимыхнавыков данной технике можно обучить партнершу пациента. Технику введенияпрепарата упрощает специальная автоматическая ручка, которая закрывает иглу иснимает опасность проколоть половой член.Частотаэффективностиинтракавернозноговведенияалпростадиласоставляет 70% среди общего числа пациентов с ЭД, а также в подгруппахпациентов(например,присахарномдиабетеилисердечно-сосудистомзаболевании). Сексуальные отношения после инъекции имели 94% пациента,показатель удовлетворенности составил 87-93,5% у самих пациентов и 86-90,3% уих партнерш (Linet O.I., 1996) (Porst H.
, 1996) (Heaton J.P., 2001).Осложнения при интракавернозных инъекциях алпростадила включаютболь в половом члене (у 50% пациентов), слишком долгая эрекция (5%), приапизм(1%) и фиброз (2%) (Lakin M.M., 1990). Боль обычно купируется самостоятельнопри длительном применении. Ее можно купировать применением бикарбонатанатрия или местным обезболиванием (Kattan S., 1995 ) (Moriel E.Z., 1993). Прифиброзе необходимо временно прекратить применение инъекции на несколькомесяцев. Системные побочные эффекты встречаются редко.
Наиболее частовозникает гипотензия, особенно при применении больших доз.Применениепрепаратасверхчувствительностькприапизма и кровотечения.противопоказано,алпростадилувеслианамнезе,рискимеютместовозникновения45Результаты, полученные в ходе уточнения анамнеза, клиническогообследования, оценки результатов применения тренировки мышц таза и другихметодов лечения недержания мочи и эректильной дисфункции после радикальнойпростатэктомии, ТУР с ВИФУ по поводу рака простаты, а также ТУР аденомыпростаты обработаны и представлены с применением методов описательнойстатистики (Гланц С., 1999) (Бююль А., 2002) (Реброва О. Ю., 2003) (ГерасимовА.
Н., 2007).46Глава вторая. Результаты обследования и лечения пациентов снедержанием мочи после РПЭВ работе представлены результаты обследования и лечения недержаниямочи 130 пациентов после позадилонной нервосберегающей радикальнойпростатэктомии, выполненной в связи с раком простаты. Возраст больныхсоставил 64,4±5,8 лет (диаграмма 12).Диаграмма 12Возраст пациентов с недержанием мочи после РПЭ (n=130)47Продолжительность недержания после РПЭ составила 5,9 месяцев(диаграмма 13).Диаграмма 13Продолжительность недержания мочи после РПЭ (n=130)48Исходный уровень ПСА перед операцией составил 11,4±11,8 нг/мл(диаграмма 14).Диаграмма 14Исходный уровень ПСА у пациентов перед РПЭ (n=130)49Стадия опухолевого процесса представлена на диаграмме 15.Диаграмма 15Стадия опухолевого процесса у пациентов с недержанием мочи после РПЭ(n=130)У 1(0,8%) пациента перед операцией РПЭ установлена стадия Т1а, у2(1,5%), у 40 (30,8%) - T1c, у 43(33,1%) – T2a, у 18(13,8%) – T2b, у 26 (20,0%) –T2c.50Степень дифференцировки опухолевых клеток представлена на диаграмме16.Диаграмма 16Степень дифференцировки опухолевых клеток у больных с недержаниеммочи после РПЭ (n=130)Преобладали пациенты со степенью дифференцировки опухолевых клетокпо Глисону 6 – 63(48,5%), 5 – 29 (22,3%), 4 – 20 (15,4%) соответственно.У 118 (90,8%) пациентов послеоперационный период протекал безосложнений, у 11 (8,5%) диагностирован затек в зоне анастомоза приуретроцистографиивпослеоперационномпериоде,у1(0,8%)пациентарасхождение краев послеоперационной раны.К моменту обращения у 120(92,3%) пациентов не было изменений ванализах мочи.51У 7(5,4%) пациента был выявлен сахарный диабет 2 типа в стадиикомпенсации.Сумма баллов по шкале ICIQ-SF в группе составила от 8 до 21 (диаграмма17).Диаграмма 17Сумма баллов по шкале ICIQ-SF у пациентов с недержанием мочи послеРПЭ (n=130)Таким образом, у 18(13,8%) пациентов выявлена средняя степеньнедержания мочи, у 84(64,6%) тяжелая, а у 28(21,5%) – очень тяжелая.52Условия недержания мочи представлены на диаграмме 18.Диаграмма 18Условия недержания мочи после РПЭ (n=130)Наиболее часто симптомы недержания мочи после ТУР с ВИФУпроявлялись после физической нагрузки, при кашле и чихании, без особыхпричин.53С целью повышения качества жизни при повседневной активностипациенты пользовались адсорбирующими средствами (диаграмма 19)Диаграмма 19Вид и количество адсорбирующих средств при недержании мочи после РПЭ(n=130)Применяли 2-3 прокладки в сутки 74(56,9%) пациентов, 33(25,4%)пациентов применяли 4 и более прокладок, а впитывающими трусамипользовались 23 (17,7%) человека.54Состояние эректильной функции у пациентов с РПЭИз 130 пациентов, которым была выполнена РПЭ по поводу рака простаты у94 (72,3%) была сексуальная активность до операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
