Автореферат (1139945), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Долгосрочная терапия никорандилом до 24 недель приводит к достоверному улучшениюфункции эндотелия, оказывая влияние и на ЗЭВД, и на НЭВД, в отличие от ИСДН и И5МН,снижающих свое корректирующее влияние на функцию эндотелия при продолжениилечения после 12 недель применения.4. Признаки нарушения эндотелиальной функции у больных ИБС в сочетании с СД2выявляются значительно чаще, чем у больных ИБС без сопутствующего диабета. Активаторкалиевых каналов никорандил имеет достоверные преимущества в антиангинальном иэндотелий-модулирующем действии перед ИСДН и И5МН у больных ИБС с СД2.Степень достоверности и апробация результатовСтепень достоверности полученных результатов определяется достаточным количествомнаблюдений, соблюдением критериев включения/исключения в исследование, использованиемсовременных методов исследования, применением современных методов обработки данных истатистического анализа.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Российскомнациональном конгрессе терапевтов, Москва, 2011; III Московском международном форумекардиологов и терапевтов, Москва, 2014г.; XIХ Международной научно-практическойконференции: Пожилой больной.
Качество жизни, Москва, 2014г.Апробацияэкспертизы,диссертациинеотложнойисостояласьнаполиклиническойзаседаниитерапиикафедрымедико-социальнойИнститутапрофессиональногообразования ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России. Номер идата протокола: N286/R от 28.12.2016 г.7Личный вклад автораЛичный вклад автора является определяющим и заключается в непосредственномучастии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-теоретическойреализации до обсуждения результатов в научных публикациях и внедрения их в практику.Внедрение результатов диссертации в практикуРезультаты работы внедрены в клиническую практику ГБУЗ «Городская поликлиника№2 ДЗМ», ФГБУ «Больница с поликлиникой» УД Президента РФ, а также используются вучебном процессе на кафедре медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлиническойтерапии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) при обучении по программамдополнительного профессионального образования врачей-терапевтов и врачей общей практики.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 –кардиология, охватывающей проблемы изучения эффективности и безопасности лекарственнойтерапии.
Результаты проведенного исследования соответствуют области исследованияспециальности, конкретно – пунктам 3,14 паспорта специальности «кардиология».Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 статьи в журналах,рекомендованных ВАК Минобрнауки России и 3 статьи в журналах, индексируемых в базеданных Scopus.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 21рисунок и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав («Обзор литературы», «Материал иметоды», 2-х глав результатов собственных исследований, «Обсуждение результатов»),выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 175источников, в том числе 92 отечественных источника и 83 зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДизайн исследования (рис.1).1 этап: С целью анализа потребности и частоты назначения в амбулаторнополиклиническойпрактикеантиангинальныхЛСпроанализированызаписи1206амбулаторных медицинских карт больных ИБС со стабильной стенокардией, наблюдавшихсяв ГБУЗ г.
Москвы «Городская поликлиника №2 ДЗМ». На проведение исследования имелось8разрешение локального этического комитета № 02-12 от 14.11.2012 г.2 этап: Проведен отбор пациентов с ИБС и стабильной стенокардией II-III ФК (n=126),нуждающихсясоответствующихв антиангинальной терапии (не принимающих нитраты, никорандил),критериямвключения/исключениявисследованиеиподписавшихинформированное согласие (ИС).3 этап: На выборочной когорте больных ИБС со стенокардией II-III ФК всравнительном аспекте проведен анализ влияния длительной терапии (24 недели) ИСДН(n=41),И5МН(n=42)иактиваторомкалиевыхканалов(n=43)наклинические,гемодинамические и функциональные показатели сердца, функцию эндотелия и качествожизнибольных.Крометого,проведенасравнительнаяоценкаантиангинальной/антиишемической эффективности ИСДН и И5МН и никорандила у больныхИБС со стенокардией II-III ФК и сопутствующим СД2 (по динамике стенокардическогосиндрома,результатовпробсдозированнойфизическойнагрузкой,показателейхолтеровского мониторирования ЭКГ, параметров функции эндотелия по данным эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ПА) в условиях пробы с реактивной гиперемией(n=54)).I этапII этапАнализ медицинских амбулаторных карт больных ИБС - частота ихарактер антиангинальной терапии (n=1206)Отбор пациентов, нуждающихсяв антиангинальной терапии (непринимающих нитраты,никорандил)Отбор пациентов: критериивключения/исключения висследование; ИС (n=126)3.1.
Анализ клинических, гемодинамических показателей, результатовпробы с ДФН, ХМ ЭКГ, эндотелиальной функции, показателейкачества жизни (24 недели, n=126)III этапГруппаникорандила (n=43)Группа ИСДН(n=41)Группа И5МН(n=42)3.2. ИБС+СД2 (анализ клинических, гемодинамическихпоказателей, результатов пробы с ДФН, ХМ ЭКГ,эндотелиальной функции) (24 недели, n=54)Группа никорандила (n=18)Группа ИСДН (n=18)Группа И5МН (n=18)Рисунок 1.
Дизайн (план-схема) проведенного исследованияникорандилаАнализ амбулаторных медицинских карт проводился с помощью специально9разработанной для настоящего исследования карты (табл.1).Таблица 1Карта оценки записей в амбулаторной медицинской карте больных ИБСФ.И.О.ПоказателиРезультатВозраст, летПол (муж/жен)Анамнестическая длительность ИБС, летФК стенокардии: IIIIIIIVЧастота приступов стенокардии в нед.Потребность в короткодействующих нитратах, табл.,спрей/нед.БИМ / ИМ в анамнезе / АКШ / стентированиеАГ, анамнестическая длительность АГ, летХСН, анамнестическая длительность ХСН, летНарушения сердечного ритма: ЖЭС/ ФПСопутствующие заболеванияЛекарственная терапияАнтиагрегантыСтатиныИнгибиторы АПФ/ АРА IIБета - адреноблокаторыАКДиуретические ЛСАнтикоагулянтыНитраты: ИСДНИ5МННикорандилИвабрадинДругие ЛСМеждунар./торговоеназвание ЛСДоза,мгПродолжит.лечения,мес.НЛР10Характеристика больных, включенных в исследованиеВ исследование включены данные анализа 1206 амбулаторных медицинских картбольных ИБС (652 мужчины и 556 женщин, в возрасте от 48 до 69 лет, ср.
возраст – 58,9±7,7лет). Стенокардия напряжения была представлена преимущественно II (65,4%) и III (31,6%) ФК.Анамнестическая длительность ИБС составила 12,3±3,7 лет. Средняя частота приступовстенокардии в неделю и потребность в нитратах - 3,8±1,1 и 4,1±1,6 соответственно. У 496(41,1%) пациентов в анамнезе отмечен перенесенный ИМ, у 434 (36,0%) - АКШ/стентирование,безболевая ишемия миокарда (БИМ) - у 56 (4,6%) больных (табл. 2).Таблица 2Клиническая характеристика больных ИБС по данным анализа амбулаторныхмедицинских картПоказательКоличество больных(n=1206)Муж./жен., абс (%)652 (54,0) /556 (46,0)Ср.
возраст, лет58,9±7,7Анамнестическая длительность ИБС, лет12,3±3,7Стенокардия, абс (%):I ФК28 (2,3)II ФК789 (65,4)III ФК381(31,6)IV ФК8 (0,7)Частота приступов стенокардии в нед.3,8±1,1 (n=468)Потребность в короткодействующих нитратах, табл.,4,1±1,6 (n=468)спрей/нед.Безболевая ишемия миокарда56 (4,6)ИМ в анамнезе496 (41,1)АКШ/стентирование434 (36,0)АГ, абс (%)/ анамнестическая длительность АГ, летХСН, абс (%)/анамнестическая длительность ХСН, летНарушения сердечного ритма: ЖЭС/ФП1067 (88,5)/ 19,4±6,2539 (44,7)/ 5,6±1,9372 (30,8) / 345 (28,6)Анализ проводимой антиангинальной терапии больных ИБС со стенокардией II-III ФКпоказал, что бета-адреноблокаторы (бисопролол 1,25-10 мг/cут, метопролола тартрат 50-10011мг/сут) получали 936 (77,6%) больных; дигидропиридиновые АК (амлодипин 5-10 мг/сут илифелодипин 2,5-5 мг/сут) - 657 (54,5%); недигидропиридиновые АК (верапамил 240-320 мг/cут) 101(8,4%); ИСДН - 357 (29,6%); И5МН - 248 (20,6%); никорандил - 30 (2,5); ивабрадин - 24(2,0%); миокардиальные цитопротекторы (триметазидин 60 мг/сут) - 74 (6,1%) больных (табл.3).Таблица 3Антиангинальная/антиишемическая терапия больных ИБС, включенных в исследованиеГруппы препаратовКоличество больных,Продолжительностьполучавших ЛС, абс.(%)лечения, мес., M±mБета - адреноблокаторы936 (77,6)147,9±37,2Дигидропиридиновые АК657 (54,5)102,9±28,8Недигидропиридиновые АК101 (8,4)134,5±32,2ИСДН357 (29,6)14,8±2,5И5МН248 (20,6)16,7±3,9Никорандил30 (2,5)26,8±4,9Ивабрадин24 (2,0)13,3±2,1Миокардиальные74 (6,1)4,4±0,7цитопротекторыТаким образом, практические врачи в условиях городской поликлиники применяютразличные антиангинальные/антиишемические ЛС, из которых достаточно часто назначаютнитраты.Методы исследованияОценка динамики клинических проявлений заболевания: наличие ангинозных болей,количество приступов в неделю, количество принимаемых короткодействующих нитратов внеделю, оценка ФК стенокардии.Оценка биоэлектрической активности сердца больных ИБС проводилась наосновании анализа электрокардиограмм в динамике (продолжительность интервалов Р-Q, QRS,Q–T, характер изменений комплекса QRS, особое внимание уделялось оценке динамикиконечной части желудочкового комплекса – сегмент ST).Холтеровскоемониторирование(ХМ)ЭКГвтечениесутокпроводилосьсиспользованием 12–ти канального регистратора - «Крадиотехника – 04 – 8м (Россия),обеспечивающего запись ЭКГ при обычной двигательной активности больного; оценка вдинамике частоты возникновения болевой и безболевой ишемии на фоне терапии активатором12калиевых каналов, ИСДН и И5МН.Тест с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) на велоэргометре фирмы «GECardioSoft» (США) методом непрерывной, ступенеобразно возрастающей нагрузки.
ПДФНпроводилась до начала лечения и при каждом визите больного (через 12 недель и 24 недели)после начала терапии.Допплерометрия плечевой артерии (ПА) в условиях пробы с реактивной гиперемиейи нитроглицерином проводилась с помощью линейного датчика 7 МГц с фазированнойрешеткой УЗ – системы «Logis – 400» (США). Время окклюзии ПА составляло 4,5 минут, таккак в специально проведенных исследованиях (Leeson P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
