Диссертация (1139943), страница 8
Текст из файла (страница 8)
За правильноевыполнение каждого пункта начисляются баллы (максимум 30 баллов). Вопросызадаются устно, одновременно оценивается реакция на обращённую речь,возможные сложности в усвоении устных инструкций.43Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA). Даннаяшкала в настоящее время рекомендуется большинством современных экспертов вобласти КН для широкого использования в повседневной клинической практике.Шкала MoCA была разработана для быстрой оценки при умереннойкогнитивной дисфункции (cм.
Приложение 4). Она оценивает различныекогнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции,память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет иориентацию. Время для проведения теста составляет примерно 10 мин.Максимально возможное количество баллов – 30. За норму принято 26 баллов иболее.Методика может применяться для диагностики как сосудистых, так ипервичнодегенеративных КН. Однако чувствительность MoCA-теста значительноболее высокая по сравнению с тестом Мини-Ког и MMSE, поэтому шкала MoCAпригодна для выявления не только выраженных, но и умеренных КН.
При этомсама система формализованной оценки этого метода не предусматриваетградацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла.Всем больным АГ и КН (КН верифицированы на основании результатовMoCA-теста) была предложена шкала HADS.Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Шкала разработанаZigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г.
для выявления и оценки тяжести депрессии итревоги в условиях общемедицинской практики (cм. Приложение 5). Опросникобладает высокой чувствительностью в отношении двух расстройств: тревоги идепрессии.Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:"тревога" (нечетные пункты – 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и "депрессия" (четные пункты –2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа,отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастаниютяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Приинтерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждойподшкале, при этом выделяются 3 области его значений: 0–7 – норма (отсутствие44достоверновыраженныхсимптомовтревогиилидепрессии),8–10–субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 и выше – клиническивыраженная тревога/депрессия.Госпитальнаяшкала тревогиидепрессии применялась у больных АГоднократно.2.4.2.
Анкета для врачей.Для выявления осведомленности врачей амбулаторного звена о современныхметодах диагностики и лечения КН, нами была разработана специальная анкетадля врачей, которую мы предлагали врачам заполнить на программах повышенияквалификации по специальностям "терапия" и "общая врачебная практика(семейная медицина)" (см. Приложение 6).Анкета состоит из 10 вопросов закрытого и 2 – полузакрытого типа, а такжевопросовдляоценкиполовозрастнойкартиныаудитории.Приопросесоблюдалась анонимность; участники были осведомлены о том, что данные будутобработаны и представлены только в общем виде, их личный выбор не станетизвестен третьим лицам.2.4.3.
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД).Суточный профиль АД оценивался у больных АГ и УКН (n=91) с помощьюСМАД с использованием портативных регистраторов BR-102 («Schiller»,Швейцария) в течение 24 часов. Регистраторы BR-102 сочетают аускультативныйи осциллометрический методы регистрации АД.
Выбор манжеты осуществлялся всоответствии с периметром плеча пациента: при периметре плеча от 22 см до 32см использовалась стандартная манжета (размер внутренней камеры манжеты12х23 см), при периметре плеча больного более 32 см использовалась большаяманжета (размер внутренней камеры манжеты 15х30 см).Показатели АД фиксировались в дневной период с 7:00 до 23:00 каждые 20мин, в ночной период – с 23:00 до 7:00 каждые 40 мин. Данные СМАДанализировали при 75-80% и более удачных измерений за сутки или при 70%45удачных измерений при наличии не менее 2-х успешных измерений в течениекаждого часа мониторирования АД.Оценивали средние значения САД и ДАД за сутки, день и ночь; индексывремени САД и ДАД во время бодрствования и сна; вариабельность САД и ДАД вразличные периоды суток; степень ночного снижения АД и тип суточногопрофиля.Нормальными значениями считались:а) среднесуточное АД <130/80 мм рт.ст., среднедневное АД <140/90 ммрт.ст., средненочное АД <120/70 мм рт.ст.;б) индекс времени САД за сутки <25%, в период бодрствования <20%,в период сна <10%, индекс времени ДАД за сутки <25%, в периодактивности <15%, в период сна <10%;в) вариабельность среднедневных САД <15,5 мм рт.
ст., ДАД <13,3 ммрт. ст., средненочных САД <14,8 мм рт. ст., ДАД <11,3 мм рт. ст.;г) степень ночного снижения АД 10–22%;д) типы суточного профиля: "dippers", или дипперы (нормальный, физиологический типночного АД) – значения ночного снижения величин АД впределах 10–20%; "non-dippers", или нондипперы (недостаточное снижение ночногоАД) – <10% снижения ночного АД, "over-dippers", или овердипперы (чрезмерное снижение ночногоАД) – снижение АД >20–22% в ночные часы, "nightpeakers", или найтпикеры (устойчивое повышение ночногоАД – "ночная" гипертензия) – ночное АД повышается вышедневного АД, при этом суточный индекс <0%.СМАД больным проводился в начале наблюдения, через 12 и 24 неделинаблюдения.462.4.4.
Ультразвуковые методы исследования.Ультразвуковыеметодывключалидуплексноесканированиеэкстракраниальных сосудов, которое было выполнено 65 больным АГ (38больных АГ с КН и 27 больных АГ без КН) и в динамике 30 больным АГ с КН,принимавшим пирибедил. Дуплексное сканирование экстракраниальных сосудоввыполнено на ультразвуковом сканере экспертного уровня Loqik-7 фирмы GeneralElectric на базе ФГБНУ «Российский научный центр хирургии (РНЦХ) имениакадемика Б.В.
Петровского» (директор центра – академик РАН, доктормедицинских наук, профессор Белов Юрий Владимирович).Определялипроходимость, наличие деформации и их форму извитости экстракраниальногоотдела внутренней сонной артерии (ВСА): С-, S-, петлеобразную форму, а такженаличие или отсутствие нарушения гемодинамики в зоне извитости.Локальным нарушением гемодинамики считали появление на участке изгибасосуда дезорганизованного потока крови в виде турбуленции. Сканированиепроводилось линейным датчиком с диапазоном частоты ультразвукового сигнала7-12 МГц в режиме реального времени. В процессе исследования использовалсяВ-режим,цветовоекодированиепоскорости,импульсно-волноваядопплерография и их сочетание. В В-режиме получали визуальное черно-белоеизображение стенок и просвета сосуда в зоне деформации.
В режиме цветовогокодирования анализировали наличие турбулентности на обследуемом извитомучастке сосуда. Ей соответствовали локальные изменения цветовой картограммы– смена цвета красного на синий и наоборот из-за изменения хода сосуда.Триплексный режим позволял отмечать скоростной профиль потока на извитомучастке.Турбулентномупотокусоответствоваладеформацияогибающейдопплеровского спектра, уменьшение или исчезновение спектрального окна,увеличение по сравнению с проксимальным участком линейной скоростикровотока в зоне максимальной деформации не менее, чем на 30%. Корректнаякачественная оценка показателей кровотока внутри деформированного сегментапредставляла известные трудности, поэтому основным критерием локальногонарушения гемодинамики была качественная характеристика дезорганизованного47потока.
Извитости экстракраниальных отделов ВСА с локальным нарушениемгемодинамики в зоне изгибов были отнесены в разряд патологических извитостейВСА.Состояниекровотокавэкстракраниальныхартерияхизучалипокачественным и количественным показателям. К качественной оценке относилиформу допплерограммы и направление кровотока.
Количественную оценкукровотока производили на основании измеряемых параметров: максимальнойсистолической скорости кровотока (Vs), диастолической скорости кровотока (Vd),а также индекса периферического сопротивления (RI).2.4.5. Магнитно-резонансная томография головного мозга.МРТ головного мозга выполнено однократно 38 больным АГ с КН и 27больным АГ без КН. МРТ выполнялась на МР-томографе "Excelart Vantage"(Toshiba, Япония) с напряженностью магнитного поля 1,5Т. Программапостобработки диагностических изображений производилась на рабочей станциис установленным программным обеспечением "Tethys".Пациент укладывался на спину, применялась поверхностная приемнаякатушка для исследования головного мозга. При исследовании головного мозгаприменялись следующие программы: Localizer (прицельное изображение); T2 AX (в аксиальной плоскости); Т2 AX в режиме FLAIR (подавление жидкости); T1 Sag (в саггитальной плоскости); DWI (диффузно-взвешенное изображение) для выявления свежих очагов.Все диагностические изображения МРТ головного мозга выгружались впрограммное приложение рабочей станции врача-диагноста.
При исследованииголовного мозга внимание уделялось системе боковых желудочков, наличию зонлейкоареоза, сосудистым изменениям вещества мозга, кортикальным изменениям(участок кортикальной атрофии).48Дляколичественнойоценкистепенивыраженностилейкоареозаиспользовалась визуальная шкала Fazekas: 0 баллов – нет лейкоареоза; 1 балл – мягкий лейкоареоз; 2 балла – умеренный сливающийся лейкоареоз; 3 балла – тяжелый сливной лейкоареоз.Оценка безопасности и переносимости терапии проводились на протяжениивсего периода наблюдения на основании жалоб больных и данных клиникоинструментальных исследований.2.5.
Статистическая обработка результатов исследования.Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютерес использованием прикладных программ Microsoft®Excel 2002 и SPSS 11.5.Статистический анализ проводился с использованием непараметрическихметодов для показателей с негауссовским распределением показателей сиспользованием корреляционного анализа по Спирману, критерия Уилкоксонадляпарныхсравнений,медианноготеста(сиспользованиемχ 2)длямножественных независимых групп.
Кроме того, определение интенсивностилинейной взаимосвязи некоторых независимых переменных с зависимой, сучетом влияния других переменных, осуществлялось с помощью множественноголинейного регрессионного анализа.Данные представлены в виде средней (M), стандартной ошибки средней в95%-доверительном интервале (m), а также в виде медианы (Me) и диапазонаверхнегоинижнегоквартилясучетомнепараметрическогохарактерараспределения. Достоверными считались различия при р<0,05. В корреляционноманализе также указывался коэффициент корреляции r.
Если коэффициенткорреляции находился в диапазоне от 0,8 до 0,95, то линейную связь междупараметрами считали сильной, в случае 0,6<r<0,8 – между параметрами49существует линейная связь, при 0,6<r<0,4 – связь слабая, при r<0,4 – коэффициенткорреляции достоверным не являлся.50ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1.Частотавстречаемостикогнитивныхнарушенийубольныхартериальной гипертонией в условиях городской поликлиники.Проведена оценка встречаемости КН у 350 больных АГ I–III стадии вреальных условиях работы врача первичного звена в городской поликлинике сиспользованием нейропсихологических тестов.По данным опроса 292 больных АГ из 350 (83,4%) активно предъявлялижалобы на головные боли, головокружение, снижение памяти, снижениеконцентрации внимания, быструю утомляемость при умственной работе,нарушение сна и снижение работоспособности, чувство тревоги и беспокойство.Частота жалоб показана в табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
