Диссертация (1139943), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Однако ассоциированная свозрастом или АГ ригидность сосудистой стенки аорты приводит к потере своейамортизирующей способности и, таким образом, пульсирующее давлениепередается в мозг. Ударное давление в первую очередь наносит ущерб сосудамголовного мозга мелкого калибра (рис. 18).В результате повреждения мелких сосудов головного мозга нарушаетсяперфузиялобных-подкорковыхобластеймозга,которыеконтролируютисполнительные и моторные функции. Лейкоареоз и субкортикальная атрофиярассматриваютсякакструктурныепроявленияболезнимелкихсосудов(церебральная микроангиопатия).
В настоящее время ведущими экспертамиактивно обсуждается "болезнь мелких сосудов головного мозга" как основнойисточник КН; в экспертном сообществе используется специальный термин"microvascular frontal-subcortical syndrome". Клинически этот синдром проявляетсяКН, расстройствами настроения, различной степени нарушения равновесия.Результаты нашего исследования подтверждают связь АГ и структурныхизмененийголовногомозга(лейкоареоз,лакунарныеинфарктыисубкортикальная атрофии головного мозга), показанную ранее в ряде работ [110,119, 136].100Кроме того, высокое пульсовое давление может приводить к структурнымизменениям в кровеносных сосудах головного мозга, которые, в свою очередь,мешают транспортировке важных питательных веществ к мозгу, а также влияютна клиренс токсичных побочных продуктов из мозга [114].Рис. 18.
Роль артериальной ригидности в развитии КН у больных АГ.Для более объективной оценки влияния пирибедила у больных АГ с КН напоказатели экстракраниального кровотока мы проанализировали динамикуизменения абсолютных величин параметров линейной скорости кровотока вВСА до и через 12 и 24 недели лечения.101Полученные данные указывают на то, что добавление пирибедила к АГТбольных АГ с КН не оказывает достоверного воздействия на податливостьсосудистой стенки и общее периферическое сопротивление сосудов, что,возможно,обусловленоотсутствиемдофаминовыхрецептороввэкстракраниальных артериях.Механизм действия пирибедила может быть связан не только с активациейдофаминовых рецепторов в лимбической системе и лобной коре, но также сблокадой α2-адренорецепторов, способствующей усилению норадренергическойпередачи в лобной коре. Кроме того, как показывают экспериментальные данные,пирибедил, блокируя α2-адренорецепторы, приводит к усилению высвобожденияацетилхолина в лобной коре и гиппокампе, что также может вносить вклад вусиление КФ.Таким образом, в настоящее время в арсенале врачей первичного звена естьбезопасные препараты для коррекции УКН у больных АГ.
Все большее значениеприобретают навыкиактивноговыявленияУКНивладение простыминейропсихологическими тестами, позволяющими оценить когнитивный статуспациента.102ВЫВОДЫ1. Нейропсихологическое обследование 350 амбулаторных больных АГ I-IIIстадии в возрасте от 50 до 80 лет, большинство из которых регулярно получалиантигипертензивную терапию, показало наличие КН у 83,5% пациентов, при этому 16,9% КН достигали уровня деменции. У 40,3% больных КН сочетались сдепрессивными симптомами.2. Умеренные КН у больных АГ I-II стадии ассоциированы с возрастом,низким образовательным цензом, длительностью АГ, недостаточным контролемАД, нарушением циркадианной динамики АД в цикле сон-бодрствование(преобладание патологических типов суточных кривых: "nоn-dippеr" в 49,4% и"night-pеаkеr" в 18,7% наблюдений), тенденцией к повышению суточной ВСАД идневной ВДАД и снижением показателей экстракраниального кровотока.Прогрессирование КН коррелирует с повышением уровня САД (r=-0,3; р<0,05).3.
Более 80% пациентов с умеренными КН имели перивентрикулярный(71,1%) и/или субкортикальный лейкоареоз (15,8%), а у четверти пациентов быливыявлены единичные лакунарные инфаркты. У больных без КН патологическиеизменения белого вещества головного мозга встречались значительно реже,только у 11,1% пациентов был выявлен перивентрикулярный лейкоареоз и у 3,7%пациентов – субкортикальный лейкоареоз. Степень выраженности лейкоареоза вгруппе больных АГ с КН в среднем составила 1,8 балла по визуальной шкалеFazekas, а в группе больных АГ без КН – 0,2 балла (р<0,05).4.
Нарушение суточного распределения ритма АД с устойчивым сохранениемночной гипертензии ("найтпикеры", "нондипперы") приводит к наиболеевыраженным структурно-морфологическим повреждениям головного мозга, приэтом структурно-морфологические нарушения стратегически важных регионовголовногомозга(субкортикальныйлейкоареозлобныхдолей)былиассоциированы с повышенным уровнем САД (r=-0,4; р<0,05) и ДАД (r=0,3;р<0,05).5. Применение агониста дофаминергических рецепторов пирибедила в103течение 12 недель у больных АГ I-II стадии с КН приводит к значимой редукцииКН (увеличению показателей по шкалам MMSE на 9% [р<0,05], MoCa – на 12%[р<0,05]).
В то же время сочетанная терапия пирибедилом с вазоактивными и/илиноотропными препаратами не дает дополнительных преференций в коррекции КН(достоверных отличий в динамике КФ в группах больных АГ, получавшихпирибедил и пирибедил в сочетании с сосудистыми и/или ноотропнымипрепаратами, выявлено не было).6. Добавление агониста дофаминергических рецепторов пирибедила в дозе50 мг в сутки к АГТ у больных АГ I-II стадии с КН улучшает суточный профильАД с уменьшением числа больных с недостаточным ночным снижением САД на20% и недостаточным ночным снижением ДАД на 10% (p=0,08); выявленатенденция к уменьшению числа пациентов с повышенным АД в ночные часы (спрофилем "night-pеаkеr") на 10% (p=0,25).
Пирибедил не оказывает достоверноговоздействия на податливость сосудистой стенки и общеепериферическоесопротивление сосудов.7. Через 12 месяцев наблюдения на фоне антигипертензивной терапии у 85%больных АГ I-II стадии с КН достоверных изменений нейропсихологическихпоказателей по шкалам MMSE и MoCa-теста в динамике обнаружено не было, у15% больных АГ отмечено ухудшение КФ. Добавление к антигипертензивнойтерапии агониста дофаминергических рецепторов пирибедила в течение 48 недельприводит к сохранению КФ на прежнем уровне у 69,4% больных АГ, к снижениюКФ – у 16,7% больных (по данным нейропсихологического тестирования).104ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
При наблюдении пациентов АГ в амбулаторно-поликлинической практикеособое внимание следует уделять раннему выявлению КН.2. Для своевременного выявления лиц с умеренными КН целесообразноприменение MoCa-теста; с целью выявления тяжелых КН - теста Мини-Ког.3. Пациенты АГ, у которых выявлена когнитивная дисфункция, должныпроходить нейропсихологическое тестирование не реже 1 раза в год.4.
Для коррекции КН дополнительно к антигипертензивной терапии являетсяцелесообразным назначение агониста дофаминергических рецепторовпирибедила в соответствии с инструкцией по применению препарата.105Приложение 1.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫКлинический пример №1.Визит 1.Пациентка М., 61 год, рост 164 см, вес 79,4 кг. Образование среднее.Жалобы: на ухудшение памяти в течение последних 1,5–2 лет, сложностипри запоминании новой информации, снижение концентрации внимания,головокружения и неспокойный ночной сон.Из анамнеза: находится на амбулаторном лечении в Городской поликлинике№2 Департамента здравоохранения г. Москвы с 2010 года. С 2002 года страдаетАГ с максимальными цифрами АД 175/100 мм рт.
ст.При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимыеслизистые чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легкихаускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,ритм правильный, частота сердечных сокращений – 74 ударов в минуту. АДсправа – 160/95 мм рт. ст., АД слева – 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий,безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Физиологическиеотправления в норме.Неврологический статус: сознание ясное, правильно ориентирована в месте,времени и пространстве, эмоционально устойчива.
Черепно-мозговые нервы – безособенностей. Мышечная сила в конечностях сохранена. Сухожильные ипериостальныерефлексы:конечностей.Патологическихчувствительностинеживые,выявлено.симметричныерефлексовснет.верхнихиЧеткихнарушенийКоординаторныенижнихпробывыполняеттестМини-Когудовлетворительно. В позе Ромберга устойчива.Результатынейропсихологическогоисследования:выполнила без ошибок; по шкале MMSE – 24 балла (ошибки в следующихпунктах: счет, повторение предложения, запоминание: из 3-х слов воспроизвела106только 2); по шкале MoCA – 23 балла (ошибки в следующих пунктах: серийныйсчет, абстрактное мышление, отсроченное воспроизведение); по шкале HADS – 4балла – отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии.МР-томография головного мозга: в белом веществе головного мозгаперивентрикулярно в лобных и теменных долях обоих полушарий мозгаопределяются мелкие очаги с повышенной интенсивностью сигнала на Т2взвешенных изображениях и режиме FLAIR, максимальным размером 3,0 мм.Периваскулярные пространства Вирхова-Робена расширены.
Субарахноидальныепространства несколько расширены в лобно-теменных отделах. В других отделахголовного мозга очаговых изменений не выявлено (рис. 19).а)б)Рис. 19. МРТ головного мозга пациентки М. в саггитальной (а) и аксиальной (б)проекциях. Стрелками показаны расширенные субарахноидальные пространства.СуточноемониторированиеАД:артериальнаягипертензиязасчетсреднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД, смаксимальным повышением САД до 174 мм рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
