Диссертация (1139943), страница 15
Текст из файла (страница 15)
34,5%94больных АГ с нарушением КФ не получали регулярной АГТ и лечилисьэпизодически, 39,6% больных не контролировали уровень АД. У 82,7% больныхотмечалось сочетание нескольких факторов риска КН.Важно отметить, что на степень тяжести КН больных АГ влияла не столькодлительность АГ, сколько отсутствие регулярного приема АГТ и недостаточныйконтроль АД.Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, чтонеконтролируемая АГ является достоверным фактором риска КН, в том числе итяжелых.Результаты15-летнегонаблюдениязабольнымиАГ,преимущественного пожилого возраста, выявили достоверную корреляцию междуисходно высоким САД (180 мм рт. ст. и выше) и развитием тяжелой деменции[162]. Повышение САД на каждые 10 мм рт.
ст. увеличивало риск развития КН на7–16%. При этом на степень тяжести КН у больных АГ влияла не столькодлительность АГ, сколько характер проводимой АГТ, приверженность лечению идинамический контроль АД. Дискутабельными остаются вопросы оптимальнойАГТ с позиции эффективной профилактики КН. В исследовании PROGRESSчетко показано, что АГТ снижает риск инсульта и прогрессирования поражениябелого вещества, являющегося одним из основных субстратов ДЭ [86].Нейропсихологические исследования у больных АГ показывают, что устойчиваянормализация АД, основанная на АГТ, приводит к улучшению КФ даже приотносительно небольших (3–6 месяцев) сроках лечения [45]. Более того, показано,что ограничение ишемического повреждения мозга за счет снижения АДсопряжено с более низкой частотой развития тяжелых КН, или деменции. Однаковозможности АГТ предупреждать развитие деменции у больных АГ безцереброваскулярного заболевания неоднозначны [132].
Только в исследованииSYST-EUR удалось показать превентивный эффект АГТ [95], который по данным2-летнего плацебо-контролируемого исследования был сопряжен со снижениемриска развития тяжелых КН.Результаты других исследований, в частности SCOPE и HYVET, оказалисьменее однозначными [142, 149], что может объясняться недостаточно длительным95периодом наблюдения и использованием с целью диагностики шкалы MMSE,которая недостаточно чувствительна к начальным признакам когнитивногодефицита, особенно – сосудистой этиологии.Необходимость коррекции АГ для предупреждения КН не вызываетсомнений.
Так, в исследовании LIFE (Исследование влияния лозартана наконечные точки у больных с АГ) было показано снижение риска развитияинсульта при снижении АД [83].Результаты клинического измерения АД в группе больных АГ с КН былисравнимо одинаковыми при сравнении с группой больных АГ без КН: в группебольных АГ с КН клиническое САД в среднем составило 163,4±18,5 мм рт. ст., вгруппе больных АГ без КН – 156,6±11,9 мм рт. ст. (р>0,05); клиническое ДАД –103,8±10,3 мм рт.
ст. и 99,8±10,7 мм рт. ст. в группах больных АГ с КН и без КНсоответственно (р<0,05).По данным анализа показателей СМАД в группе больных АГ с КН и в группебольныхАГбезКНотмечалосьповышениеисходныхпоказателейсреднесуточных САД и ДАД: в группе больных АГ с КН среднесуточное САДсоставило 161±9,1 мм рт. ст., в группе больных АГ без КН – 150,4±16,9 мм рт. ст.(р<0,05), среднесуточное ДАД – 103,3±9,4 мм рт. ст.
и 95,9±9,6 мм рт. ст. вгруппах больных АГ с КН и без КН соответственно (р<0,05). Среднесуточныепоказатели САД и ДАД в группе больных АГ с КН были достоверно вышесреднесуточных показателей САД и ДАД в группе больных АГ без КН (р<0,05).ПрианализеданныхСМАДбольшоевниманиеуделялосьоценкевариабельности АД. В реальной клинической практике колебания АД длябольных чаще всего незаметны, но с точки зрения определения прогноза длятакой категории больных этот показатель является очень важным, посколькувариабельность АД – независимый предиктор поражения таких органов-мишеней,как сердце и головной мозг. Результаты нашего исследования показали, что вгруппе больных АГ с КН отмечалась тенденция к повышению вариабельностиСАД (за сутки, день, ночь) и ДАД (день) по сравнению с группой больных АГ безКН.96При анализе особенностей показателей МРТ головного мозга была выявленакорреляционная связь между показателями нейропсихологических тестов MMSEи МоCа и степенью поражения белого вещества головного мозга (r=0,3; р<0,05 иr=0,3; р<0,05 соответственно).
Таким образом, у пациентов с КН чащенаблюдаются структурные патологические находки со стороны белого веществаголовного мозга, и их выраженность коррелирует с выраженностью КН.Полученные нами факты подтверждают значимость диффузного сосудистогопоражения белого вещества головного мозга в развитии когнитивного дефицита.При проведении корреляционного анализа была выявлена связь междууровнем САД (по данным результатов СМАД) и степенью выраженностиперивентрикулярного (r=0,4; р<0,05) и субкортикального (r=-0,4; р<0,05)лейкоареоза в лобных долях головного мозга. Уровень среднего ДАДкоррелировал с выраженностью субкортикального лейкоареоза в лобных (r=0,3;р<0,05), затылочных долях головного мозга (r=0,4; р<0,05) и с общейвыраженностью субкортикального лейкоареоза (r=0,3; р<0,05).Таким образом, повышенный средний суточный уровень САД – важныйфактор в поражении перивентрикулярного и субкортикального белого веществаголовного мозга.
Повышенное ДАД, по-видимому, более избирательно влияет нанарушение перфузии глубинных регионов мозга и является дополнительнымфактором риска степени выраженности субкортикального лейкоареоза.Полученные нами данные подтверждают ассоциативную связь между КН идиффузным поражением белого вещества головного мозга (перивентрикулярныйи субкортикальный лейкоареоз) у больных АГ. Следствием диффузногопоражения белого вещества головного мозга является функциональная изоляциялобных долей вследствие нарушения их связей с другими корковыми иподкорковыми церебральными структурами.Основным морфологическим субстратом КН у больных АГ являетсясубкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз, приводящий к дисфункциипередних отделов головного мозга.
Проведенный нами анализ показал, чтофакторами риска нарушения перфузии подкорковых церебральных структур97является повышенный средний суточный уровень САД и ДАД, а такженарушение суточного ритма с устойчивым повышением ночного АД. Нашиданныесоотносятсяснедавнопроведеннымкогортнымисследованием,продемонстрировавшим зависимость выраженности лейкоареоза от суточногоуровня САД, ДАД и ночного САД [64].Преимущественное поражение белого вещества в перивентрикулярном иглубинныхотделахголовногомозга, по-видимому,объясняетсяособымхарактером их кровоснабжения, обеспечиваемого сосудами терминального типа,не имеющими коллатералей.
Даже в условиях умеренного, но постоянногосистемного повышения АД, включая период сна, артериолы терминального типане обеспечивают полноценную перфузию глубинных слоев белого вещества, чтоприводит к демиелинизации и утрате аксонов.Через24неделинаблюденияподаннымнейропсихологическоготестирования отмечалась более значимая динамика показателей, отражающих КФу больных АГ с КН на фоне добавления к АГТ пирибедила. Достоверных отличийв динамике КФ в группе больных АГ, получавших пирибедил, по сравнению сгруппой больных АГ, получавших пирибедил в сочетании с сосудистыми и/илиноотропными препаратами, выявлено не было. Полученные нами данныесогласуются с результатами программы "ПРОМЕТЕЙ", согласно которымпирибедил можно сочетать с другими ноотропными и сосудистыми препаратамипри лечении КН.
В исследовании показано, что достоверных различий повлиянию на КН пирибедила в виде монотерапии и в виде комбинации данногопрепарата с другими сосудистыми и ноотропными лекарственными средствами неотмечено [6].На фоне терапии по результатам CМАД через 12 и 24 недели лечения во всехгруппах отмечено достоверное снижение среднедневных, средненочных исреднесуточных значений САД и ДАД. Время гипертонической нагрузкиповышенным САД в течение суток достоверно снизилось во всех 3-х группах, авремя нагрузки повышенным ДАД уменьшилось в дневные часы. Выявлено98достоверное снижение вариабельности САД днем. Также отмечено повышениескорости ночного снижения САД и ДАД.На фоне терапии во всех группах отмечено улучшение суточного профиляАД через 12 и 24 недели лечения.
Во 2-й и 3-й группах отмечено достоверноеуменьшение числа пациентов с недостаточным ночным снижением САД(профиль "non-dipper") на 20,0% (p=0,01) и 19,3% (p=0,02) соответственно через12 недель лечения, через 24 недели лечения- на 26,6%(p=0,01) и 22,6%(p=0,02) во2-й и 3-й группах соответственно. Также наблюдалосьуменьшение числапациентов с недостаточным ночным снижением ДАД на 10,0% (p=0,08) и 9,7%(p=0,06) через 12 недель лечения, через 24 недели лечения- на 13,3%(p=0,12) и12,9%(p=0,08) во 2-й и 3-й группах соответственно.
Также в этих двух группахвыявлена тенденция к уменьшению числа пациентов с повышенным АД в ночныечасы (профиль "night-peaker") на 10% (p=0,25) и 6,4% (p=0,60) через 12 недельлечения и на 10% (p=0,25) и 9,6% (p=0,12) через 24 недели лечения. Количествопациентов с нормальным суточным профилем АД (профиль "dipper") по САД иДАД достоверно увеличилось во 2-й и 3-й группах. Достоверных различий междупоказателями СМАД через 12 и 24 недели лечения не выявлено.Принимая во внимание выявленную нами и рядом авторов у больных АГ иКН взаимосвязь между МРТ-признаками поражения головного мозга инарушением параметров СМАД [118], нами была предпринята попыткаопределить, имеется ли корреляционная связь между показателями структурныхизменений в интра- и экстракраниальных артериях по данным ультразвуковогоисследования и суточным профилем АД у таких больных.В последние годы большое внимание уделяется одной из характеристиксосудистой стенки – артериальной ригидности (АР), отражающей в целомтрансформацию сосудистой стенки, которая может быть обусловлена не тольковозрастными изменениями, но и повышением АД, атеросклеротическимиизменениями в сосудах.
Более того, такие заболевания, как ИБС, сахарныйдиабет, метаболический синдром также сопряжены с повышением АР.99В крупных клинических исследованиях доказано значение повышенной АРкак фактора риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний[105].По результатам МРТ головного мозга у больных АГ с КН выявленныеочаговые изменения, лейкоареоз и расширение желудочков ассоциируются сповышенными значениями АР.Полученные нами в работе взаимосвязи можно объяснить тем, что АРспособствует увеличению импульсного давления, что является гемодинамическимстрессором для мозга, поскольку мозг имеет низкую резистентность к пульсовомуударному потоку.Нормальная эластичность аорты позволяет смягчать пульсовой ударныйпоток крови, и поэтому кровяной поток доставляется в мозг с минимальнымперепадом давления ("в непульсирующей форме").
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
