Диссертация (1139943), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Результаты анкетирования врачей.Проведено анкетирование 143 врачей-терапевтов и врачей общей практики,обучавшихся по программам дополнительного профессионального образования –программам повышения квалификации по специальности "терапия" и "общаяврачебная практика (семейная медицина)" на кафедре медико-социальнойэкспертизыиполиклиническойтерапииИнститутапрофессиональногообразования ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.
Сеченова Минздрава России.Из опрошенных 51 (35,7%) составляли мужчины, 92 (64,3%) – женщины, среднийвозраст – 49,76±5,77 лет. Стаж по специальности "терапия" колебался от 5 до 37лет и составил в среднем 21,34±5,21 лет, по специальности "общая врачебнаяпрактика (семейная медицина)" – 2,16±1,13 лет.Практически все врачи (137 из 143), принявшие участие в анкетированииответили, что они в своей практике часто встречаются с жалобами больных АГ наухудшение памяти, 6 (4,2%) врачей ответили, что с такими жалобами имприходится встречаться редко.140 (97,9%) врачей считают проблему КН, в том числе у больных АГ,актуальной, 3 (2,1%) врача ответили, что эта проблема не актуальна.92 (64,3%) врача считают, что диагностикой и лечением КН должнызаниматься врачи-неврологи, 34 (23,8%) – врачи-терапевты, 15 (10,5%) считают,что вовремя выявлять и лечить нарушения когнитивной сферы должны неврологии терапевты, а 2(1,4%) – врачи других специальностей (рис.
17).При ответе на вопрос, имеют ли опыт в применении нейропсихологическихшкал для диагностики КН, только 11 (7,7%) опрошенных врачей сообщили, чтоопыт такой имеют. При этом все врачи использовали субтест рисования часов изтеста Мини-Ког. Проведение теста занимало у них 5–7 минут.891,4%10,5%неврологитерапевты23,8%неврологи и терапевтыврачи других специальностей64,3%Рис. 17. Распределение ответов на вопрос: "Кто должен заниматься диагностикойи лечением когнитивных нарушений?" среди опрошенных врачей-терапевтов иврачей общей практики.Более50% опрошенныхврачей получилиинформацию ометодахдиагностики и лечения при обучении по дополнительным профессиональнымобразовательнымпрограммамповышенияквалификацииврачейпоспециальности "терапия" и "общая врачебная практика (семейная медицина)".17% врачей черпают информацию из литературных источников; 8% врачами былнакоплен опыт в процессе практической работы.129 (90,2%) врачей имеют потребность в улучшении навыков диагностикиКН и считают, что алгоритм для выявления, предупреждения и лечения КН убольных АГ, был бы востребован в их работе.Анализ информации по выбору ЛС, которые используют в своей практикеврачи первичного звена при активных жалобах пациентов на снижение памяти,забывчивостьидругиесимптомы,свидетельствующиеонарушенияхкогнитивной сферы, показал, что 37,1% врачей используют в своей практикеноотропные ЛС, 32,9% - препараты, улучшающие мозговое кровообращение и90мозговой метаболизм.
27,2% врачей считают, что эти группы препаратовнеобходимо сочетать и только 2,8% имеют опыт применения в клиническойпрактике противодементных препаратов (ингибиторовхолинэстеразы иантагонистов NMDA-рецепторов).Согласно данным анкетирования, 63 (44,1%) врачей считают, что деменциюможно предотвратить, 80 (55,9%) считают, что нарушения КФ – процесснеобратимый. 32 (22,4%) врача планируют использовать нейропсихологическиешкалы в своей врачебной практике, 111 (77,6%) пользоваться шкалами не будут,поскольку это отнимает много времени.91,6% (131) врачей не имеют опыта применения пирибедила у больных сКН, 8,4%(12) – опыта не имеют, но информированы о показаниях к назначениюпирибедила.Таким образом, результаты анонимного анкетирования врачей-терапевтов иврачей общей практики показали, что жалобы на ухудшение памяти предъявляютпрактически все больные АГ старше 50 лет.Несмотря на то, что 97,9% врачей считают проблему КН актуальной, только7,7% из них используют нейропсихологические шкалы для диагностикикогнитивных нарушений, при этом используют только тест Мини-Ког.Большинство врачей получают информацию о методах диагностики илечения КН при обучении по повышения квалификации врачей.Основной причиной, по которой врачи не собираются использоватьнейропсихологические шкалы для диагностики у больных КН, – это недостатоквремени, которое отводится на прием пациента.91ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ последнее время значительный интерес вызывает проблема повышенногоАД как возможного фактора риска нарушения КФ у больных АГ [1–4, 15, 38]. Этосвязано как с высокой распространенностью АГ среди лиц старшего возраста, таки с характером специфического поражения сосудов головного мозга при этомзаболевании.Важность проблемы обусловлена, в первую очередь, прогрессивным ростомколичества таких пациентов, у которых возникающие КН приводят к снижениюкачества жизни, нарушению социальной и профессиональной деятельности, а вряде случаев – при тяжелых КН – к инвалидизации и развитию полнойзависимости от окружающих.Кроме того, отсутствие реальных знаний и практических навыков по раннейдиагностике КН у врачей амбулаторно-поликлинического звена, отсутствиепонимания у врача-терапевта или кардиолога важности такого вмешательства непозволяет начать лечение на стадии легких и умеренных КН, когда есть время дляпроведения профилактики прогрессирования этого тяжелого синдрома.
Ксожалению, КН часто выявляются лишь на стадии далеко зашедшей деменции,тогда как начальные стадии их развития проходят незамеченными.Поскольку сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь АГ,являются фактором риска КН, начальные признаки нарушения КФ нередкопроходят "на глазах" врачей первичного звена, которые ведут таких больных безучета их когнитивного статуса, часто не оценивая всей серьезности их состояния.К настоящему времени достигнуты существенные успехи в пониманиипатогенеза развития КН.
Доказано, что возрастные изменения в головном мозгесопровождаются избирательной гибелью нейронов, в первую очередь в лобнойкоре, которая регулирует когнитивные процессы. При этом наибольшиеизменения происходят в дофаминергических образованиях лобной коры.Показано, в частности, что когнитивный дефицит в значительной степенисвязан со снижением дофаминергической активности в префронтальной коре,92сенсорных ассоциативных корковых центрах и некоторых других отделах мозга.Биодоступность D2 рецепторов полосатых тел к дофамину уменьшается свозрастом и достоверно коррелирует с результатами выполнения пожилымилицами тестов на внимание и память [65].
Одним из объяснений этого феноменаявляетсясвязаннаясвозрастомредукцияцеребральногокровотокавпрефронтальном и лимбическом регионах, сопровождающаяся нарушениемнейромедиации биологических аминов. Полученные результаты убедительносвидетельствуют о том, что закономерно возникающая в пожилом возрасте легкаядофаминергическая недостаточность играет важную роль в патогенезе возрастныхнарушений памяти и внимания.Работа посвящена актуальной проблеме медицины – оценке современныхвозможностей фармакологической коррекции КН у амбулаторных больных АГ, вчастности, возможности применения препарата пирибедила – агониста дофамина,обладающегодополнительнымпресинаптическимагонизмомкα2-адренорецепторам.Проведена оценка встречаемости КН у 350 больных АГ I-III стадии вреальных условиях работы врача первичного звена в городской поликлинике г.Москвы с использованием нейропсихологических тестов. В работе показано, чтодля выявления КН в повседневной практике врача-терапевта возможноиспользованиенейропсихологическихскрининговыхшкал–Мини-Ког,методовMMSE,исследованияMoCA-теста,–простыхприменениеиинтерпретация которых не требуют специального образования и опыта.Результатынейропсихологическихтестовпоказаликрайневысокуюраспространенность КН у больных АГ: умеренные КН наблюдались у 66,6%больных АГ, из них у 40,3% больных выявлено сочетание КН и депрессии,тяжелые КН – у 16,9%.
Только у 16,6% больных АГ отклонений при выполнениинейропсихологических тестов выявлено не было. Полученные нами данныеубедительно свидетельствуют, что КН–чрезвычайное частое последствие АГ.Данные нашего исследования по встречаемости КН у больных АГ согласуются сполученными ранее результатами других авторов [4, 6, 10, 13].93Однако доступные для анализа работы других авторов по изучению частотыраспространенностиКНубольныхАГвыполненыпреимущественноневрологами.
Так, по данным программы "ПРОМЕТЕЙ" продемонстрированавысокаячастотараспространенностиКНвповседневнойамбулаторнойневрологической практике [6]. Особенностью нашей работы явилась оценкавстречаемости КН в реальной клинической практике врача-терапевта.Показанная в нашей работе диссоциация между жалобами на снижениепамяти и объективными данными обследования требует исключения состояний,вызывающих субъективные КН, включая псевдодеменцию. Поскольку жалобы наснижение памяти и отклонения при выполнении нейропсихологических тестовмогут быть вызваны в том числе и депрессией, ее исключение – важная задача,особенно у больных с УКН. В связи с этим, важная роль в работе отводиласьизучению психо-эмоционального состояния больных АГ с КН.Анализ результатов шкалы HADS позволил констатировать наличиепризнаков тревожно-мнительных и депрессивных расстройств у 40,3% больныхАГ, имеющих КН.
Полученные данные согласуются с результатами исследования"КОМПАС" – Российской эпидемиологической программы (2004): частотадепрессивных расстройств в общемедицинской практике, в том числе средибольных АГ, варьирует от 24 до 64% [32].
При этом в половине случаевдепрессивные расстройства достигают значительной степени выраженности.При анализе корреляционных зависимостей отмечена взаимосвязь психоэмоционального состояния больных АГ и их КФ. Отрицательная корреляционнаясвязь выявлена также между показателями по шкалам MMSE и HADS (r=0,62,р<0,05). Таким образом, с усугублением КН наблюдается рост уровня депрессии.Полученные данные свидетельствуют о коморбидности между расстройствамидепрессивного спектра и КН у пациентов с АГ.Оценка особенностей клинико-демографических показателей, регулярностиприема АГТ и степени тяжести АГ показала, что больные АГ с КН были старше,имели достоверно более низкий уровень образования, более длительный анамнезАГ и более высокие цифры АД по сравнению с больными АГ без КН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
