Диссертация (1139940), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Так как вбольшинствеслучаеввначалезаболеванияжалобыпациентовнеопределенные, то до постановки окончательного диагноза проходитдлительное время, и он зачастую устанавливается уже при развитииосложнений, таких как стенозы, аневризмы артерий, а также инсульты иинфаркты различных органов [35]. К наиболее редко встречающимсяосложнениям относятся поражение сердца, почек и желудочно-кишечноготракта [15].По данным разных авторов среди больных с ЛНГ системные васкулитывстречаются в 10-50% случаев [5, 6, 36, 37]. Основным, а зачастую иединственным симптомом данного состояния является лишь повышениетемпературы тела, вследствие этого возникают трудности в диагностике ГКАи АТ.Изменения лабораторных показателей у больных ГКА и АТ не столь ужспецифичны – повышение уровня СОЭ и концентрации СРБ, нормохромная20анемия, тромбоцитоз, повышение уровня фибриногена.
Однако клиниколабораторный анализ является важной составляющей в постановке диагноза уэтой группы пациентов [33]. Среди лабораторных показателей наибольшеезначение имеют биомаркеры острой фазы воспаления. Значение СОЭ>50является прогностически значимым как при постановке диагноза, так и приконтроле эффективности лечения ГКА и АТ. Следует помнить, что обазаболевания могут протекать и без повышения уровня СОЭ, что не исключаетналичия артериита [2]. В исследовании Maksimowicz-Mckinnon K.
и соавт. у23% больных АТ лабораторные показатели были не изменены [38], а висследовании Ishihara T. и соавт. – у 22% больных ГКА или АТ значение СОЭне превышало 50мм/ч [39].Следующим весьма значимым критерием при диагностике васкулитаявляетсяповышениеконцентрацииCРБ.Существуетположительнаякорреляция между показателями CРБ и СОЭ. Выявлено, что концентрацияСРБ отличается более высокой чувствительностью и специфичностью придиагностике ГКА, но при этом не зависит от других показателей крови, пола ивозрастабольного.ВисследованииDireskeneliH.показано,чточувствительность диагностики ГКА по СРБ достигает 98% [40].В настоящее время не вызывает сомнений наличие корреляции междуактивностью заболевания и повышением уровня противовоспалительныхцитокинов, в том числе сывороточных и тканевых факторов некроза опухоли(ФНО) и интерлейкина-6 (ИЛ-6).
Villa I. и соавт. выявили, что в диагностикеГКАуровеньциркулирующихИЛ-6демонстрируетболеевысокуючувствительность (89%) по сравнению со значением СОЭ (58%) [2]. Другиеавторы выявили высокую корреляцию между уровнем ИЛ-6 в сывороткекрови и клинической активностью воспалительного процесса в артериях приГКА и АТ [41].21Результаты ряда исследований свидетельствуют, что повышениенеспецифичных маркеров воспаления при острой фазе заболевания достигает70%, тогда как при хронической форме – не превышает 50% [21, 25, 27].Также ведутся активные дискуссии о диагностической ценности новыхпотенциальных биомаркеров воспаления, таких как пентраксин-3, матрикснаяметаллопротеиназа (ММП) -2, -3 и -9, обладающих более высокойдиагностической чувствительностью по сравнению с уровнем СОЭ иконцентрацией СРБ [2, 15, 21, 33].
При развитии деструкции стенки артерии всыворотке крови увеличивается уровень ММП. Так как деструкциясосудистой стенки развивается на поздних этапах болезни, оценка ММПважна при диагностике и рецидивов заболеваний. Ishihara T. и соавт. приисследовании 28 больных с клиническим рецидивом АТ на фоне приемаглюкокортикостероидов (ГКС), определили высокие показатели концентрацииСРБ, ММП-9 и пентаксина-3, последний показал высокую чувствительность вдиагностике рецидива заболевания – 82%, тогда как чувствительностьпоказателя СРБ составила 71%.
Также было установлено, что пентаксин-3 иММП-9 на фоне лечения являются наиболее чувствительными показателямидля оценки активности АТ [39].1.5. Биопсия височных артерийЗолотым стандартом для постановки диагноза ГКА до сих пор остаетсягистологическое исследование височных артерий, по результатам которогоопределяются фокальные или сегментарные воспалительные инфильтраты,пролиферация интимы и повреждение внутренней оболочки многоядернымигигантскими клетками [16, 42, 43].
Однако при ГКА поражение височнойартерии вcтречается в 40-50% случаев. Также следует помнить, что поражениеартерий достаточно часто бывает фрагментарным, поэтому место проведениябиопсии необходимо выбирать тщательным образом. По данным разных22авторов при ГКА в 15-70% случаев результаты височной биопсии могут бытьложноотрицательными, но эта инвазивная процедура у пациентов старше 50лет с длительной лихорадкой остается необходимой для постановки диагноза[7, 44, 45]. При подозрении на ГКА рекомендовано проведение биопсиивисочной артерии, которая должна быть выполнена либо до лечения, либовскоре после начала терапии ГКС. Потеря зрения может произойти внезапно ибезвозвратно, поэтому лечение нельзя откладывать до проведения биопсии.Лечение не препятствует выполнению биопсии, так как характерныегистологические изменения могут выявляться в течение нескольких недельпосле начала терапии [46, 47].
В рекомендациях EULAR по ведению больныхГКА планируемая биопсия выполняется на стороне поражения с удалениемучастка артерии протяженностью не менее 1 см. Отрицательный результатпатоморфологического исследования при наличии других диагностическихкритериев не исключает диагноз ГКА, не требует повторной биопсии и неявляется основанием для задержки терапии [16].В своем исследовании Hamrin B. и соавт. отметили, что у больных сэкстракраниальным поражением артерий при «Такаясу-подобном» вариантетечения ГКА, а также при сочетании ГКА и РПМ биопсии височных артерийимели отрицательные результаты в 33% [48]. Другие авторы указывали наограничение биопсии крупных артерий у этой подгруппы больных ГКА всвязи с риском развития осложнений [45, 49].
Lensen K. и соавт. такжеотметили, что чувствительность биопсии височной артерии при краниальномварианте ГКА составляет 56-91%, тогда как при «Такаясу-подобном» вариантене превышает 58% [45].1.6. Методы диагностики ГКА и АТВ современной медицине имеется широкий спектр диагностическихметодов медицинской визуализации, способных решать разные задачи.23Наиболее часто используются неинвазивные методы диагностики, такиекак ультразвуковое цветное допплеровское сканирование (УЗДГ), МРТ,МСКТ, радионуклидные методы исследования, включая ПЭТ.Рентгеноконтрастная ангиография, ранее стандартно применяемая вдиагностике ГКА и АТ, в настоящее время утрачивает свое значение. Этосвязано, с одной стороны, с известными ограничениями метода – высокойлучевой нагрузкой, невозможностью оценки состояния сосудистой стенки идифференциальной диагностики воспалительного процесса и стенотическогопоражения сосуда, а с другой стороны – с быстрым внедрением новыхвысокоинформативных диагностических технологий [50, 51].1.6.1.
Ультразвуковые методы исследованияДуплексное допплеровское ультразвуковое сканирование артерий вдиагностике ГКА и АТ занимает особое место. Использованию УЗДГ убольных с подозрением на ГКА и АТ посвящен целый ряд работ [2, 52, 53, 54,55].В 1997 году Schmidt W.
и соавт. при проведении УЗДГ у больного сподозрением на ГКА с поражением височной артерии впервые описалисимптом «гало», для которого характерно утолщение сосудистой стенки,связанное с её отеком [56]. Метод также позволяет оценить состояниекомплекса интима-медиа. Karahaliou М. и соавт. провели исследование группыбольныхГКАспоражениемвисочныхартерий,подтвержденнымрезультатами биопсии, симптом «гало» был выявлен в 100% случаев [57].
Поданным других авторов чувствительность и специфичность симптома «гало»составили 69% и 82% соответственно, в то время как для биопсии височнойартерии – 55% и 94% [58]. Ведется дискуссия о включении УЗ-симптома«гало» в диагностические критерии васкулитов [7].Особое значение имеет ультразвуковое исследование глазного яблока иорбиты.
При выявлении стенозов и утолщения стенок артерий орбит24специфичность метода в диагностике ГКА приближается к 100%, однако егочувствительность достаточно низка – 23%. Также метод используется дляоценки уровня кровотока в артериях орбиты (чувствительность составляет74%, специфичность – 40%) [27]. Отмечено, что стеноз глазных артерий,выявленный при УЗДГ, может являться прогностически неблагоприятнымфактором в развитии амавроза, однако слепота развивается не у всех больных– частота её появления составляет около 40% [59].Вовлечение проксимальных ветвей аорты, таких как подключичные,подмышечные, плечевые артерии, у больных ГКА и РПМ по результатамУЗДГ встречается примерно в 30% случаев [49, 60].Также УЗДГ информативна и для скрининга стеноза артерии при ГКА иАТ.
Отмечено, что для АТ характерно равномерное концентрическое сужениесосуда без признаков кальцификации, более редкие типы поражения артерии –дилатация и аневризма. При ГКА превалируют признаки кальцификациистенок артерий, так как заболевание наиболее часто встречается у больныхстаршей возрастной группы с наличием атеросклеротического пораженияартерий, поздним осложнением заболевания является развитие аневризм.Метод УЗДГ прост в применении, широко распространен, недорог.Основнымиегоограничениямиявляются низкаяинформативность вдиагностике ранних проявлений поражения сосудистой стенки, оценкеактивности воспалительного процесса, а также сложности изучения состояниягрудного и брюшного отделов аорты, легочных артерий из-за ограничениядоступа.1.6.2.
Многослойная компьютерная томографияМСКТ является методом медицинской визуализации, позволяющимоценить как стенку артерии, так и её просвет. У больных ГКА и АТ на раннихстадиях болезни при проведении МСКТ-ангиографии при неизмененномпросвете сосуда выявляется утолщение сосудистой стенки. Появление25симптома «двойного кольца» свидетельствует о вовлечении в процесс каквнутренней, так и наружной оболочек сосудистой стенки [34, 61].На более поздних стадиях ГКА и АТ метод позволяет диагностироватьстенозысосудов,окклюзии,аневризмы.Линейнаякальцификацияартериальной стенки, характерная для хронического течения заболеваний,появляется не ранее чем через 5 лет после его начала.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
