Диссертация (1139940), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Для ГКА и АТ была характерна неоднородность и фрагментарностьраспределения препарата в сосудистой стенке, тогда как у больныхконтрольной группы с атеросклерозом наиболее часто отмечалось диффузноповышенное накопление препарата преимущественно в грудном отделе аорты.Применение гибридной технологии ПЭТ/КТ позволило оценить структурусосудистой стенки и наличие в ней кальцификации, что повысило точность116дифференциальной диагностики ГКА и атеросклероза. У всех больных вгруппе с атеросклерозом и перекрестными значениями ИН (5/25) выполнениеисследования в режиме ПЭТ/КТ подтвердило наличие кальцинатов и невыявило локальных утолщений в стенках магистральных артерий.
Другимиавторами получены аналогичные данные [106, 107].В представленной работе на этапе диагностики системного васкулитапроведено сопоставление длительности заболеваний и значений ИН в стенкахартерий по данным ПЭТ. Статистический анализ наличия корреляционнойвзаимосвязи не выявил, r = - 0.04, р = 0.82. Однако при анализе значений ИНпри различной продолжительности заболевания – 2-3 месяца, 4-6 месяцев, 712 месяцев, 13-18 месяцев и более 18 месяцев – самые низкие средниезначения ИН были получены как раз в группах больных, в которых диагнозбыл установлен в сроки более 1 года. ИН для двух последних групп составлял1.5 и 1.4 ± 0.14 соответственно по сравнению с другими группами – 1.96 ±0.46, 1.69 ± 0.56, 1.63 ± 0.59 соответственно.
Мы предположили, чтоагрессивныевоспалительныепроцессы,характеризующиесявысокимизначениями ИН и сопровождающиеся выраженными клинико-лабораторнымиизменениями, клиницистами направляются на ПЭТ-исследования раньше, арезультаты последнего помогают установить окончательный диагноз. Тогдакак вялотекущие процессы, характеризующиеся невысокими значениями ИН исопровождающиеся стертой клинической картиной, обычно диагностируютсяпозже – в сроки более 1 года после манифестации заболевания. В доступнойлитературеданныхобанализезначенийИНвзависимостиотпродолжительности заболеваний мы не обнаружили.В настоящей работе проведено сопоставление значений ИН илабораторных показателей – СОЭ и СРБ – и выявлена их прямаякорреляционная взаимосвязь: средняя корреляция между ИН и концентрациейСРБ (r = 0.48, p ˂ 0.001) и слабая – между ИН и СОЭ (r = 0.16, p = 0.27).117Аналогичные результаты были получены Lee K.
и соавт. (n = 38), у которыхинтенсивность накопления 18F-ФДГ в стенке артерий коррелировала созначением СОЭ (r = 0,360, P = 0,026) и концентрацией СРБ (r = 0,355, P =0,031) [35]. В этой связи интересны результаты Blockmans D. и соавт. (n=35),которые показали, что у пациентов с нормальным содержанием СРБчувствительность ПЭТ составляла менее 50%, тогда как у пациентов сповышенной концентрацией СРБ чувствительность ПЭТ увеличивалась до95,5% [8].Мнения различных исследователей о целесообразности выполнениябиопсии для верификации диагноза системного васкулита противоречивы.Известно, что чувствительность биопсии височной артерии при «Такаясуподобном» варианте ГКА низка – и не превышает 50%, риск развитияпостманипуляционных осложнений не высок [16, 45, 49].
В связи споявлением новых методов диагностики системных васкулитов, в частностиПЭТиПЭТ/КТ,влитературеобсуждаетсявопрособотсутствиинеобходимости проведения биопсии у больных с однозначной интерпретациейклинико-лабораторныхданныхирезультатовПЭТ[41].Вданномисследовании был один пациент, у которого результаты ПЭТ позволилиотказаться от биопсии: у больного с однозначными клинико-лабораторнымипроявлениямисистемноговаскулита,однакобезклиническихиэхографических признаков поражения височных артерий, результаты ПЭТподтвердили «Такаясу-подобный» вариант течения ГКА, что исключилонеобходимостьпроведенияинвазивнойдиагностическойпроцедуры–биопсии височной артерии.Результаты различных исследовательских групп показывают, чточастота РПМ при ГКА достигает 40% [33, 104]. В нашей работе средибольных, у которых впоследствии был установлен диагноз ГКА, в 49% (22/45)отмечались клинические проявления РПМ.
Причем у 23% (5/22) больных118данной подгруппы клинические проявления РПМ преобладали, тогда каксимптомы поражения артерий оставались стертыми. При ПЭТ у всех больныхэтойподгруппы(22/45)помимоизмененийвстенкахартерий,подтверждающих диагноз васкулита, были выявлены признаки воспаления,характерные также для РПМ. Проведение ПЭТ у этих больных позволилодиагностировать ГКА, что способствовало своевременному началу лечения.
Вработе Blockmans D. и соавт. (n=35) у больных РПМ в 31% случаев порезультатам ПЭТ выявили признаки воспалительного процесса в стенкахартерий, характерные для системного васкулита [80]. Своевременнаядиагностика ГКА в сочетании с РПМ имеет важное практическое значение,так как у больных с изолированной РПМ нет риска развития ишемическихосложнений, тогда как у больных ГКА в сочетании с РПМ частота развитияишемических осложнений по данным Hernandez-Rodriguez J. и соавт.составляет 27% [81].Дляконтролясистемнымиэффективностиваскулитами,помимопроводимогоконтролялеченияубольныхклинико-лабораторныхпоказателей используют методы медицинской визуализации – УЗДГ, МРТ иМР-ангиографию, МСКТ и ПЭТ [108-110].
Продолжительность лечениябольных ГКА и АТ различна. В зависимости от его эффективности и сроковдостижения ремиссии длительность терапии может составлять от 6-12 месяцевдо нескольких лет. Ряд авторов полагают, что для первоначальной оценкиэффективности лечения ПЭТ следует выполнять в среднем не ранее чем через3-6 месяцев после его начала [8, 98].
В представленной работе ПЭТиспользовался также для оценки эффективности лечения больных ГКА и АТ(n = 34) в сроки от 1 до 31 месяцев после начала лечения – в среднем через 8,7месяца.При оценке эффективности терапии у 36% (12/34) больных ГКА и АТбыли получены негативные результаты ПЭТ – отсутствие патологического119накопления препарата в стенках сосудов исключало необходимость расчетаИН. Результаты ПЭТ у этих больных оценивались только визуально.Негативные результаты ПЭТ в сочетании с нормализацией клиниколабораторных данных свидетельствовали об эффективности лечения ипозволили провести его корректировку.Проведенный анализ показал, что сопоставление результатов ПЭТ вдинамикесучетомданныхопервоначальнойраспространенностивоспалительного процесса и его активности позволяет дифференцироватьатеросклеротическое поражение и резидуальную активность воспаления, чтоособенно важно у больных старшей возрастной группы.
В настоящемисследовании это позволило повысить точность оценки эффективностилечения у 21% (7/34) больных. У этих больных помимо визуальнойприменялась полуколичественная оценка результатов ПЭТ с расчетом ИН,которая позволила сопоставить данные об изменении интенсивностинакопления препарата в сосудистой стенке в процессе лечения. Другиеисследователи также подтверждают повышение точности результатов ПЭТдляоценкиэффективностилеченияприсочетаниивизуальногоиполуколичественного методов анализа изображений [9, 84, 85].В данном исследовании выявлены статистически значимые различиямежду ИН у больных до начала лечения и в процессе терапии – средниезначения составили 1.60 ± 0.28 и 0.70 ± 0.21 соответственно, р < 0.001, чтосогласуется с данными других исследований [9, 90].
Снижение ИН в процессетерапии свидетельствовало об уменьшении активности воспаления иэффективности проводимого лечения.Выявление остаточного патологического накопления 18F-ФДГ в стенкахартерийу56%(19/34)больныхявлялосьважнымкритерием,характеризующим наличие вялотекущего воспалительного процесса, даженесмотря на нормализацию клинико-лабораторных данных. При последующих120ПЭТ у всех 19 больных определялось дальнейшее снижении интенсивностинакопления препарата (ИН) в стенках артерий, что свидетельствовало осниженииактивностивоспалительногопроцессаидальнейшейположительной динамики.
Ряд авторов показали, что сохраняющеесянакопление 18F-ФДГ в аорте на фоне лечения ГКС у больных ГКА являетсянеблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на высокуювероятность формирования аневризмы аорты в сроки от 6 до 129 месяцев отмомента постановки диагноза ГКА [8, 74, 111]. При анализе изученныхрезультатов ПЭТ у больных системными васкулитами развития аневризмаорты не отмечено, что возможно, связано с недостаточно длительнымпериодом наблюдения (от 1 до 31 месяца).При динамическом наблюдении за больными старшей возрастнойгруппы с системными васкулитами с первоначальным поражением аорты и сналичием остаточного накопления 18F-ФДГ в ее стенках в процессе лечениявозникалисложностив дифференциальнойдиагностикерезидуальнойактивности воспалительного процесса и атеросклеротического поражения.Статистически значимых различий интенсивности остаточного накопления18F-ФДГ в стенках магистральных артерий в группах больных с васкулитамии с атеросклеротическим поражением аорты выявлено не было: средниезначения ИН составили 1.040 ± 0.233 и 0.924 ± 0.040 соответственно, р = 0.236.Наличие перекрестных значений ИН, характерных как для остаточноговоспалительногопроцессаатеросклеротическогоприсистемномпоражения, вызываловаскулите,такидлянеобходимость проведенияповторных ПЭТ и длительного клинико-лабораторного контроля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
