Диссертация (1139928), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Подача давления рабочей жидкости на аппликатор позволяетвыполнить гидравлическую препаровку СНП на латеральных поверхностяхпредстательной железы (рисунок 5). Рабочее давление водоструйного диссектораподдерживалось на уровне 20-30 бар на протяжении всей операции.43 Рисунок 3 – Гибкий аппликатор для водоструйной диссекции.Аппликатор для водоструйной диссекцииРисунок 4 – Установка гибкого аппликатора в слой, где будет выполнятьсяводоструйная диссекция.44 Сосудисто-нервный пучокРисунок 5 – Гидропрепаровка СНП по латеральной поверхности простаты.Добавочная половая артерияРисунок 6 – Гидропрепаровка a.
pudenda accessoria в области верхушки простаты.45 Семенной пузырёкРисунок 7 – Гидропрепаровка СНП по заднебоковой поверхности простаты.КлипсыРисунок 8 – Клипирование мелких сосудов, идущих к предстательной железе.46 Уретральный катетерСосудисто-нервные пучкиРисунок 9 – Итоговый вид сохранённых СНП после РАРПЭ с водоструйнойдиссекцией.При обнаружении в области верхушки простаты добавочной половойартерии (a. pudenda accessoria), которая при некоторых анатомических вариантахявляется источником артериального кровоснабжения кавернозных тел половогочлена,водоструйнаядиссекцияпозволяладеликатновыполнитьеёгидропрепаровку (рисунок 6).Далее водоструйная диссекция проводилась в заднебоковой части простатыс финальной гидропрепаровкой и выделением СНП (рисунок 7).
Оставшиесямелкие сосуды, идущие к простате и сохранившие свою целостность благодаряособым свойствам водоструйной диссекции, клипированы с гемостатическойцелью перед пересечением (рисунок 8).Последующие этапы операции при использовании водоструйной диссекциибыли практически идентичны стандартной методике выполнения РАРПЭ:осуществлялось пересечение дорсального венозного комплекса, пересечение47 уретры, при необходимости – дополнительные манипуляции с дорсальнымвенозным комплексом с гемостатической целью.
Финальный вид сохранённыхСНП после основного этапа ДНСРПЭ перед наложением везикоуретральногоанастомоза представлен на рисунке 9.Положительными особенностями водоструйной диссекции являются еёатермальныйхарактерипостоянноеорошениетканей,улучшающеевизуализацию. Кроме того, вызывает интерес возможность «слепой», но в то жевремя безопасной диссекции в межфасциальных пространствах. Одним изнедостатков,встреченныхнаминаэтапеосвоенияметодики,былоразбрызгивание рабочей жидкости с загрязнением объективов эндоскопическойкамеры.2.3 Методы исследованияДля оценки осложнений и функциональных результатов РАРПЭ взависимости от применения водоструйной диссекции все пациенты былиразделены на две группы. В группу 1 вошло 33 пациента, подвергшихся НСРПЭ сводоструйной диссекцией, а в группу 2 – 96 пациентов, подвергшихсястандартной НСРПЭ.
В таблице 5 представлены результаты сравнения исходныххарактеристиквобеихгруппах, котороепродемонстрировало,чтоонисопоставимы. Параметры с нормальным распределением сравнивались спомощью t-теста Стьюдента, с ненормальным распределением – с помощью Uтеста Манна-Уитни, а номинальные показатели – с помощью теста хи-квадратПирсона. Проверка вида распределения осуществлялась с помощью тестаШапиро-Уилка. Как видно, пациентам в группах 1 и 2 практически с одинаковойчастотой выполнялась ДНСРП и ОНСРП, интер- и интрафасциальная диссекция, азначит, эти технические различия не могли сильно повлиять на результатысравнения изучаемых групп.48 Таблица 5 – Характеристика сравниваемых группГруппа 1(n = 33)Группа 2(n = 96)p62.59 ± 5.560.11 ± 7.00.064ИМТ (М [МКИ])27 [3.3]26 [3.4]0.705Возраст партнёрши (М [МКИ])60 [11]57 [12]0.099МИЭФ-5 до операции (М [МКИ])21 [6]22 [7]0.254136.66 ± 21.6138.08 ± 22.00.995Объём простаты (см3) (М [МКИ])35 [16]33 [15]0.954PSA (нг/мл) (М [МКИ])7.3 [4.4]7.0 [3.1]0.879Табакокурение (%)28.8%35.1%0.479Сахарный диабет (%)6.6%12.8%0.436Ишемическая болезнь сердца (%)8.9%13.0%0.612Артериальная гипертензия (%)26.5%30.7%0.728Хроническая обструктивная болезньлёгких (%)6.5%8.5%1.000Бронхиальная астма (%)2.3%3.5%1.000Бета-адреноблокаторы (%)4.5%10.1%0.354Диуретики (%)20.3%14.2%0.466Антигистаминные препараты (%)17.9%24.8%0.455Анксиолитики и антидепрессанты (%)9.0%13.6%0.623Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (%)31.4%20.9%0.167Низкий онкологический риск (%)38.3%38.2%Средний онкологический риск (%)45.7%43.3%Высокий онкологический риск (%)16.0%18.5%ДНСРПЭ (%)75.9%78.8%0.858Интрафасциальная диссекция (%)63.0%70.4%0.377Лимфодиссекция (%)16.0%18.5%0.678Возраст (СА ± СО)Длина пениса (мм) (СА ± СО)0.09849 Фиксировалисьпродолжительностьобъёмкровопотери,госпитализацииипродолжительностьвсеосложненияоперации,РАРПЭ.Впослеоперационном периоде регистрировался статус хирургического края,финальная стадия РПЖ по данным гистологического исследования, суммаГлисона в препарате.
На данном этапе 9 пациентам была назначена адъювантнаягормональная и / или лучевая терапия, после чего они были исключены издальнейшего анализа. Оставшиеся 120 пациентов каждые 3 месяца являлись наконтрольные визиты, в рамках которых оценивался уровень PSA, показательМИЭФ-5, длина полового члена в растянутом состоянии и удержание мочи.Удержание мочи оценивалось по среднему количеству используемых пациентамивпитывающих прокладок за сутки. Более совершенные методы, такие какпрокладочный тест со взвешиванием, не использовались, учитывая трудоёмкостьи нежелание значительной доли мужчин. Всем пациентам рекомендовалось приналичиисимптомовнедержаниямочивпослеоперационномпериодеиспользовать прокладки с объёмом впитывания до 250 мл.Онкологические результаты, учитывая небольшую продолжительностьисследования и значительную долю пациентов с РПЖ низкого риска, оценивалисьс помощью анализа частоты положительного хирургического края, стадии pT3 ивыживаемости без биохимического рецидива.
Под биохимическим рецидивомпонимали персистенцию или подъём уровня PSA до значений 0.2 нг/мл и вышекак минимум через 3 месяца после выполненной РАРПЭ. Все эти результатытрактовались как онкологически неблагоприятные, и этим пациентам назначалиадъювантную лучевую или гормональную терапию, которая тоже моглаотрицательно сказываться на сексуальной функции больных [24].Зафиксировано3биохимическихрецидиваупациентовсРПЖпромежуточного онкологического риска по D’Amico, которым была назначенаадъювантная лучевая терапия, после чего они выбыли из исследования.
У трёхпациентов биохимический рецидив был выявлен через 3, 9 и 18 месяцев послеоперации соответственно.50 В группах 1 и 2 сравнивались хирургические показатели (объёмкровопотери, продолжительность операции, продолжительность госпитализации),частота развития осложнений, онкологические и функциональные результатычерез 3 и 6 месяцев.
Учитывая множественность проверок, использоваласьпоправка Бонферрони, с учётом которой определялся пороговый показательстатистической значимости p.Для анализа факторов, влияющих на осложнения и функциональныерезультатыНСРПЭ,данные120пациентов,которымневыполняласьадъювантная терапия, были использованы для построения мультивариабельноймодели линейной регрессии с использованием программного пакета IBM IPSSStatistics.
Для выявления факторов, влияющих на сохранность ЭФ в разнойстепени (показатель МИЭФ-5 ≥ 22 или ≥ 17) после РАРПЭ, были построеныотдельные модели логистической регрессии.51 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1 Анализ функциональных результатов робот-ассистированнойнервосберегающей радикальной простатэктомииПараметрыЭФпослеоперацииимелиненормальныйхарактерраспределения. Медиана показателя МИЭФ-5 через 6 месяцев после операции внашей выборке оказалась равна 17 с межквартильным интервалом 12. У 20пациентов из 120 (16.7%) количество баллов в опроснике МИЭФ составило 22 иболее, что соответствует отсутствию ЭД. У 47 пациентов (39.2%) показательМИЭФ составил 17 и более, что соответствует лёгкой ЭД.
У 20 пациентов (16.7%)он находился в диапазоне 12-16, что соответствует лёгкой-умеренной степени ЭД.У всех этих пациентов ЭД успешно корригировалась при приёме ингибиторовФДЭ-5 по требованию в стандартной дозировке. Относительно низкие показателисексуальной функции в нашей выборке по сравнению с другими серияминервосберегающих РАРПЭ объясняются тем, что в неё вошло достаточнобольшое количество мужчин с исходно плохой ЭФ. В среднем показатель МИЭФотличался от исходного на 3.9 баллов (95%-ный доверительный интервал [ДИ]:3.05-4.75). У 33 пациентов (27.5%) изменение показателя МИЭФ не превышало 2балла.Результаты, полученные с помощью линейной регрессии, представлены втаблице 6. В качестве зависимой переменной был использован показатель МИЭФчерез 6 месяцев после РАРПЭ. Показатель p для регрессионной модели составилменее 0.0005.
Несмотря на хорошие прогностические качества модели в целом, извсех факторов самостоятельная предиктивная ценность подтвердилась лишь упредоперационного показателя МИЭФ (p < 0.001) и у применения водоструйнойдиссекции (p = 0.017). Оба этих фактора были положительными предикторами.52 Таблица 6 – Результаты линейного регрессионного анализа факторов, способныхповлиять на ЭФ после РАРПЭСтандартизованный коэффициентpВозраст–0.2100.433ИМТ–0.0470.485Возраст партнёрши0.0140.970Разница в возрасте с партнёршей–0.0880.734МИЭФ-5 до операции0.393< 0.001Длина пениса0.1110.114Объём простаты0.0910.275Группа риска по D’Amico–0.0240.838Водоструйная диссекция0.1650.017Двустороннее нервосбережение0.1080.294Интрафасциальная диссекция0.1300.140Табакокурение–0.0330.761Табакокурение в прошлом–0.1120.247Сахарный диабет–0.0500.466Ишемическая болезнь сердца0.0760.278Артериальная гипертензия0.0410.678Хроническая обструктивнаяболезнь лёгких0.0200.761Бронхиальная астма–0.0530.437Бета-адреноблокаторы–0.0330.670Диуретики–0.1740.064Антигистаминные препараты0.1150.096Анксиолитики иантидепрессанты0.0490.486Ингибиторы 5-альфа-редуктазы0.0130.873Предикторы ЭФ53 Учитывая большую долю пациентов с исходно невысоким показателемМИЭФ,былапостроенааналогичнаямодельлинейнойрегрессиисарифметической разницей между исходным и 6-месячным показателями МИЭФ вкачестве зависимой переменной.
Результаты анализа представлены в таблице 7.Значимым положительным предиктором разницы в показателях МИЭФ былисходный показатель МИЭФ (p < 0.001); это означает, что чем лучше была ЭФизначально, тем более выраженным мог оказаться неблагоприятный эффект РПЭв отношении неё. Другим положительным предиктором был постоянный приёмдиуретиков (p = 0.030). Негативным (т.е. благоприятным) предикторомвыраженности изменений по МИЭФ было применение методики водоструйнойдиссекции (p = 0.001). Длина полового члена неожиданно также оказаласьнегативным предиктором изменений показателя МИЭФ (p = 0.027).Логистическая регрессия показала, что значимыми факторами, влияющимина вероятность достижения показателя МИЭФ ≥ 22 баллов через 6 месяцев посленервосберегающей РАРПЭ, были исходный показатель МИЭФ (отношениевероятностей [ОВ] для каждого балла = 3.288; 95% ДИ = 1.849–5.848),применение водоструйной диссекции (ОВ = 18.87; 95% ДИ = 3.788–90.909),диссекция в интрафасциальной плоскости (ОВ = 9.091; 95% ДИ = 1.344–62.5).Двустороннее нервосбережение в роли потенциального независимого предикторав данном анализе не достигло порога статистической значимости (p = 0.174).Отдельнаямодельлогистическойрегрессиибылапостроенадлявероятности достижения показателя МИЭФ ≥ 17 баллов, соответствующегонормальной ЭФ или лёгкой степени послеоперационной ЭД, т.к.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
