Диссертация (1139928), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Это может быть связано с тем, что определяющимфактором здесь является не возраст, а исходное состояние ЭФ. Несомненно,между возрастом и ЭФ наблюдается отрицательная корреляция, и она могланесколько исказить результаты предшествующих исследований. Кроме того, впоследние годы благодаря углубленному пониманию этиологических факторовЭД и популяризации медицинских знаний среди мужчин эта корреляция вопределённой степени ослабла. Наше исследование могло обеспечить болееобъективную картину, так как в нём не были ограничены ни возраст, ни исходнаяЭФ участников. Действительно, в ходе регрессионного анализа было установлено,что именно исходный показатель МИЭФ, а не возраст пациента, являетсязначимым независимым фактором восстановления сексуальной функции, чтосогласуется с данными других авторов [53, 79, 119, 127, 132, 135, 146, 150, 154,157].
Среди 8295 пациентов, перенесших РПЭ с 2009 по 2013 гг., Mandel et al.обнаружили лишь 166 мужчин старше 74 лет, из которых 27 подверглись РАРПЭ[112]. Частота сохранения ЭФ (показатель МИЭФ-5 ≥ 18) через 1 год послеоперации составила 31.3% у пожилых пациентов и 54.6% во всей когорте. Авторызаключили, что восстановление сексуальной функции имеет явную зависимостьот возраста. Тем не менее, функциональный результат операции даже после 74лет оказывался неплохим.
Используя ту же базу данных, исследователипродемонстрировали, что у пожилых пациентов был выше риск агрессивных иместнораспространённых форм рака, что приводило к повышенной частотеположительного хирургического края [113]. Это подвергает сомнению саму идеювыполнения НСРПЭ пожилым пациентам, но уже с позиций онкологическогоконтроля. Однойизсамыхкрупныхработ,вкоторыхзатрагивались81 функциональные результаты РПЭ у пожилых пациентов, является исследованиеUbrig et al., в котором оценивались онкологические и функциональные исходы у74 пациентов старше 74 лет [185]. При гистологическом исследовании у нихотмечалась тенденция в более агрессивному раку, но она не достигла порогастатистической значимости, хотя частота положительного хирургического края упожилых была выше.
Полное восстановление потенции было достигнуто лишь у20% больных, что намного ниже, чем в других сообщениях. Это можетобъясняться тем, что только 43% пациентам была выполнена НСРПЭ, учитываявысокую частоту местнораспространённого РПЖ в этой когорте. Самыйдлительный период наблюдения за ЭФ у мужчин после РПЭ представлен в работеSivarajan et al., в которой проанализирована динамика ЭФ на протяжении 10 летпосле операции [174]. Авторы продемонстрировали улучшение и стабилизациюЭФ через 2 года после РПЭ у значительной доли пациентов, причём у мужчин до60 лет на момент выполнения операции вероятность восстановления сексуальнойфункции и поддержания её до 7 лет после хирургического лечения была гораздовыше.
С другой стороны, Grabbert et al. на обширном клиническом материалепоказали, что срок, прошедший с момента операции, в мультивариабельноманализе выступает как фактор, отрицательно влияющий на показатель МИЭФ-5[71]. Как и Descazeaud et al., мы попытались оценить роль возраста партнёрши иразницы в возрасте в качестве факторов, влияющих на ЭФ мужчин после РАРПЭ[50]. Несмотря на наличие внутренней логики в предположении Descazeaud et al.,нам не удалось найти ей статистического подтверждения в собственной выборке.Эту гипотезу изначально трудно подтвердить или опровергнуть с достаточнойдостоверностью, так как не все мужчины могут быть откровенны в обсужденииподробностей личной жизни с врачом и/или исследователем.
Автоматическиучитывать возраст жены в этом анализе было бы неправильным, так как она необязательно является основным половым партнёром пациента. С точки зрениядеонтологии, от пациентов / испытуемых нельзя требовать предоставления82 подобной информации; более того, они имеют полное право отказаться от ответана подобные вопросы.Другим неоднозначным моментом является хронология функциональноговосстановления в послеоперационном периоде [17].
Burnett et al. писали о том, чтов современную эпоху хирургического лечения РПЖ большинство мужчинполностью возобновляют физическую активность и восстанавливают контроль замочеиспусканием в течение нескольких месяцев после РПЭ [39]. ЭФ в данномконтексте является исключением. Она продолжает улучшаться со временемвплоть до 24 месяцев, а по мнению некоторых авторов и до 48 месяцев после РПЭ[34, 39, 69, 106, 125, 143, 144].
Sivarajan et al. показали, что после начальногоухудшения ЭФ после РПЭ большинство мужчин отмечает значительноеулучшение до 2 лет после операции. После 2 лет сексуальная функция становитсяотносительно стабильной вплоть до 10 лет после операции [174].
Несмотря на то,что данные здесь не совсем однозначны, РАРПЭ, по всей видимости, приводит кболее быстрому восстановлению ЭФ по сравнению с открытой РПЭ [88, 94, 107,162]. Поиск факторов, влияющих на сохранность ЭФ после РПЭ, является весьматрудным, несмотря на огромное количество данных, накопленных по всему миру.Это не в последнюю очередь обусловлено тем, что большинство из них так илииначе взаимосвязаны.Считается, что основным механизмом развития артериогенного компонентапослеоперационной ЭД является повреждение добавочных половых артерий [25].Веногенныйкомпонент(веноокклюзивнаядисфункция)развиваетсяиз-заколлагенизации и фиброза корпоральной гладкой мускулатуры, связанных сапоптозом нормальных клеточных элементов в результате денервации и / илиатрофии из-за неиспользования; так или иначе, исходной причиной оказываетсяповреждение нервных волокон [186].
Сохранность веноокклюзивного механизмаявляется основным фактором, определяющим успех терапии с применениемвазоактивных препаратов. Она зависит от адекватного расширения гладкой83 мускулатуры кавернозных тел, приводящего к окклюзии венул, располагающихсяпод белочной оболочкой [108]. Неспособность корпоральных гладких мышц крастяжению из-за структурных изменений ткани делает невозможным сдавлениесубтуникальных венозных сосудов, из-за чего развивается венозная утечка.Психогенным механизмам ЭД после РПЭ уделено весьма мало внимания влитературе.
Тем не менее, описан контингент пациентов с чертами тревожногорасстройства или патологического снижения уверенности в себе, которые имеютплохое качество эрекции во время полового акта через 12-18 месяцев после РПЭ,но сохранные мастурбационные и ночные эрекции [41, 161].В одной из работ Mulhall et al. изучали хронологию развития венознойутечкипослерадикальнойпростатэктомииупациентовсотличнойдооперационной ЭФ, у которых после РПЭ развилась ЭД [126]. Частота наличиявенозной утечки, свидетельствующей о перманентном необратимом структурномповреждении кавернозной ткани, составляла 8% до 4 месяцев, 22% через 4–8месяцев и 50% через 8–12 месяцев после операции. В этом анализе ни один изпациентов не получал фармакотерапию ЭД. Более новые данные Ohebshalom et al.демонстрируют, что состояние сосудов полового члена после РПЭ являетсяпредикторомвосстановленияспонтанныхэрекций,степениэректильнойригидности пениса и ответа на силденафил [134].
Эти данные такжедемонстрируют,осуществлениядиастолическойчтопрогнозполовогоскоростивозвращенияакта,приэрекций,изменённыхкровотокадостаточныхпоказателяхкавернозныхдляконечнойартерийприфармакодопплерографии крайне неблагоприятен.Индекс массы тела и ожирение не играли практически никакой значимойроли в определении вероятности восстановления потенции.
С одной стороны, этоможет быть связано с тем, что эргономика и качество выполнения РАРПЭпрактически не зависят от степени развития подкожной жировой клетчатки, вотличие от ОРПЭ, а значит, качество нервосбережения оказывается одинаковым у84 пациентов с любым ИМТ. С другой стороны, ожирение и другие компонентыметаболическогосиндромаявляютсяфакторамиразвитияЭД.Врядеисследований эти состояния влияли на вероятность развития ЭД после РПЭ [92,153, 176]. Интересно, что и другие известные этиологические факторы ЭД, в томчисле курение, приём некоторых лекарственных препаратов и сопутствующиезаболевания, не подтвердили в нашем исследовании своего статуса какпредикторы развития ЭД после НСРПЭ.
Это можно объяснить тем, чтопослеоперационная ЭД является уникальной ситуацией, и её патогенез имееткоренные отличия от ЭД у большинства других пациентов. «Типичная» ЭДразвиваетсяврезультатевоздействияивзаимодействиямножествапатогенетических факторов, постепенно влияющих на кровоток в пенильныхсосудах и проводимость кавернозных нервов. ЭД после РПЭ, даже после НСРПЭ,развивается практически моментально в результате гораздо более грубоговоздействия на источники иннервации и кровоснабжения полового члена. Такимобразом, после «острого» воздействия старые «хронические» факторы патогенезаЭД теряют свою значимость.Длина полового члена не была предиктором высокого индекса МИЭФ внашей выборке.Объём простаты не влиял на итоговый показатель МИЭФ-5, что несогласовалось с данными Ahlering et al.
[27] Это может быть связано с тем, чтотрёхмерная визуализация и инструменты EndoWrist существенно облегчаютдиссекцию СНП даже при значительном объёме простаты, хотя Ahlering et al.тоже применяли роботическую технику в своей серии. Другим возможнымобъяснением является то, что у части больных мы применяли водоструйнуюдиссекцию, которая способна минимизировать тракционное повреждение нервов.Кроме того, средний объём простаты в исследовании Ahlering et al. составлялоколо 45 см3, тогда как в нашей выборке медиана этого параметра составлялалишь 33 см3.85 Онкологические характеристики РПЖ, объединённые в виде группы рискапо Д’Амико, не оказывали существенного влияния на итоговый параметр МИЭФ.Это связано с тем, что всем пациентам в нашей выборке выполнялась НСРПЭ втой или иной модификации.Извсехпроанализированныхтехническихособенностейоперацииединственным фактором, оказавшим статистически значимое влияние наитоговый показатель МИЭФ, было применение водоструйной диссекции.Интересно, что ни двусторонний характер НС, ни интрафасциальная плоскостьдиссекции не оказались независимыми предикторами сексуальной функции послеоперации, хотя их положительный эффект был однозначно заметен вмультивариабельной модели.
Возможно, это объясняется несовершенствомсубъективной интраоперационной оценки степени НС, так как в литературепредставлены несколько иные данные. В исследовании Junuzovic et al. толькобилатеральное сохранение сосудисто-нервных пучков положительно влияло навосстановление эрекции после РПЭ [82]. Carrier et al. указали на снижениеколичества нитрергических нервных волокон после нейтротомии кавернозногонерва у крысы [44]. У животных, перенесших двустороннюю нейротомию,нервные волокна с положительной окраской на синтазу оксида азота (NOS)практически не восстанавливались в кавернозных телах, в отличие от животных,которые перенесли одностороннюю процедуру.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
