Диссертация (1139928), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Группы были сопоставимы по всем исходнымхарактеристикам. Лечение всех больных проводилось в условиях Клиникиурологии имени Р.М. Фронштейна Первого Московского государственногомедицинского университета имени И.М. Сеченова.При изучении клинического материала мы ориентировались на данныелабораторных методов исследования, гистологические заключения и результатымпМРТ в совокупности с анамнестическими сведениями. Используя доступнуюинформацию,мысравнивалифункциональные,периоперационныеионкологические результаты в группах 1 и 2.Функциональные последствия НСРПЭ зависят от качества выполнениянервосберегающих хирургических маневров, т.е. щадящей диссекции простаты,СНП и внешних сосудистых элементов по её латеральным поверхностям. Этозависит не только от хирургических навыков и кривой обучения, но и оттехнической оснащённости операционной. РАРПЭ обеспечивает более высокиетемпы восстановления удержания мочи и потенции, так при ней снижен рискнепреднамеренного повреждения СНП благодаря оптическому увеличению стрёхмерной визуализацией, отсутствию тремора и точной передаче движений рукхирурга на манипуляторы, оснащённые шарнирами EndoWrist.
Тем не менее, дажерезультаты РАРПЭ не идеальны. Возможным объяснением этому являетсянерешённая проблема тракционного повреждения элементов СНП во времядиссекции. Несмотря на то, что само тракционное повреждение СНП являетсятранзиторным, даже временное ухудшение оксигенации кавернозных тел из-зауменьшениясуммарнойдлительностипенильныхтумесценцийвпослеоперационном периоде способно привести к необратимым последствиям ввиде кавернозного фиброза различной степени выраженности. В качествевозможного способа предотвращения этого неблагоприятного сценария мы102 изучиливодоструйнуюдиссекцию,позволяющую«вслепую»выполнитьделикатное выделение элементов СНП без избыточной тракции.Сочетание РАРПЭ и водоструйной диссекции при условии пониманияхирургомфасциальнойанатомиималоготазапозволитуменьшитьнеблагоприятные функциональные последствия хирургического лечения РПЖ.Кроме того, наше исследование показало, что водоструйная диссекция являетсяхирургически и онкологически безопасной.В доступной литературе, как в отечественной, так и в зарубежной, крайнемало информации по применению метода водоструйной диссекции в хирургиирака простаты.
Немногочисленные иностранные исследования описывают«ручную» методику гидропрепаровки СНП с помощью эндоскопической иглы дляинъекций, стандартного шприца типа Luer и растворов с различным составом.Использование аппаратной водоструйной диссекции критикуется этими авторамииз-за предполагаемой «травматичности», хотя этот фактор легко избегается присоблюдении режима давления в устройстве. Ещё одним доводом противприменения этой технологии по данному показанию является возможностьразбрызгивания жидкости с попаданием её на объектив эндоскопической камеры.Мы также сталкивались с этим недостатком, но его было достаточно легкопреодолеть, и по мере накопления опыта работы с водоструйным диссектором онпроявлял себя всё реже и реже.
На наш взгляд, преимущества, обеспечиваемыеустройством, перевешивают этот недостаток. Некоторые авторы сообщают, чтоводоструйная диссекция подходит только для чистой интрафасциальнойдиссекции простаты, которая в ряде случаев неприемлема по онкологическимсоображениям. Эта точка зрения не согласуется с нашим опытом, так как намудавалось выполнять интерфасциальную диссекцию СНП с использованиемводоструйного аппарата, несколько снизив давление подаваемой жидкости.Функциональные результаты в изучаемых группах оказались сопоставимы,однако в группе водоструйной диссекции колебания показателя МИЭФ до и после103 операции были выражены гораздо меньше. Это означает, что при использованииводоструйной диссекции существовал шанс полностью избежать поврежденияэлементов СНП, в том числе и тракционного повреждения, практически безнегативного влияния на потенцию. Все остальные результаты, в том числеонкологические и периоперационные, а также структура осложнений, не имелистатистически значимых различий.
Мы видим в этом положительный результат,т.к. нашей целью не было подтверждение превосходства РПЭ с водоструйнойдиссекцией по всем направлениям, и мы реально оцениваем потенциал этойтехнологии и её ограничения. Это метод, позволяющий снизить травматичностьдиссекции СНП и в большей степени сохранить сексуальную функцию у мужчин,подвергающихся НСРПЭ, на который, однако, не следует возлагать избыточныхожиданий. У этого метода есть своя узкая ниша для клинического применения, аотсутствие различий по периоперационным и онкологическим результатамговорит в первую очередь о безопасности водоструйной диссекции.104 ВЫВОДЫ1. Важнейшими факторами, положительно влияющими на эректильнуюфункциюумужчин,нервосберегающуюперенесшихрадикальнуюробот-ассистированнуюпростатэктомию,являютсядооперационное качество эрекции (ОВ = 3.288; 95% ДИ = 1.849–5.848),применение водоструйной диссекции (ОВ = 18.87; 95% ДИ = 3.788–90.909)и интрафасциальная диссекция (ОВ = 9.091; 95% ДИ = 1.344–62.5).2.
Единственнымзначимымфактором,негативновлияющимнавосстановление потенции после робот-ассистированной нервосберегающейрадикальной простатэктомии, является приём диуретических препаратов(ОВ = 0.338; 95% ДИ = 0.12–0.955).3. Ухудшение эректильной функции после радикальной простатэктомиивыражено гораздо меньше в тех случаях, когда в ходе операции длявыделения элементов сосудисто-нервного пучка применялась водоструйнаядиссекция (разница по МИЭФ-5 до и после операции 1 ± 5 против 4 ± 6; p <0.001).4.
Применениеводоструйнойдиссекцииприробот-ассистированнойнервосберегающей радикальной простатэктомии практически не влияло наудержание мочи (48.8% против 60.7%; p = 0.178).5. Нервосберегающая робот-ассистированная радикальная простатэктомия сприменениемибезпримененияводоструйнойдиссекцииимеетсопоставимую структуру и частоту осложнений (все осложнения: 24.5%против 29.6%, p = 0.345; осложнения ≥ 2 степени: 2.3% против 9.0%, p =0.146).6. Онкологическиеисходыупациентов,подвергшихсярадикальнойпростатэктомии с применением водоструйной диссекции, практически неотличаются(частотаназначенияадъювантнойтерапиипоповоду105 положительного хирургического края, персистенции PSA или повышениястадии: 4.4% против 9.6%; p = 0.307).106 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Для повышения вероятности сохранения эректильной функции мужчинам слокализованным раком простаты, желающим сохранить сексуальнуюфункцию в послеоперационном периоде, при отсутствии противопоказанийследуетвыполнятьробот-ассистированнуюнервосберегающуюрадикальную простатэктомию с диссекцией в интрафасциальной плоскостии применением водоструйного диссектора.2. Дляустраненияпотенциальногонеблагоприятноговлияниянавосстановление эректильной функции после радикальной простатэктомиипациентам, принимающим диуретические препараты, по согласованию стерапевтомиликардиологомрекомендуетсясменитьсхемуантигипертензивной терапии.3. Для снижения риска развития недержания мочи у пациентов послерадикальной простатэктомии рекомендуется выполнять нервосберегающуюоперацию с диссекцией в интрафасциальной плоскости.4. Средикандидатовдлявыполненияробот-ассистированнойнервосберегающей радикальной простатэктомии в группу риска поразвитию осложнений (в том числе геморрагических) и большейпродолжительности хирургического вмешательства входят пациенты спланируемойлимфодиссекцией,большимперенесёнными осложнениями биопсии простаты.объёмомпростатыи107 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙАД – артериальное давлениеДИ – доверительный интервалДНСРПЭ – двусторонняя нервосберегающая радикальная простатэктомияИКД – интракавернозное давлениеИМТ – индекс массы телаиФДЭ5 – ингибиторы 5 изомера фосфодиэстеразыМ – медианаМИЭФ – «Международный индекс эректильной функции»МКИ – межквартильный интервалмпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографияНС – нервосбережениеНСРПЭ – нервосберегающая радикальная простатэктомияННСРПЭ – радикальная простатэктомия без нервосбереженияОВ – отношение вероятностейОНСРПЭ – односторонняя нервосберегающая радикальная простатэктомияОРПЭ – открытая радикальная простатэктомияРАРПЭ – робот-ассистированная радикальная простатэктомияРПЭ – радикальная простатэктомияРПЖ – рак предстательной железыСА – среднее арифметическоеСНП – сосудисто-нервный пучок108 СО – стандартное отклонениеЭД – эректильная дисфункцияЭФ – эректильная функцияISUP – градация по Международной ассоциации уропатологовPSA – простат-специфический антиген109 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
