Диссертация (1139928), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Логистическая регрессия показала, что предиктором повышения градациибыл только уровень PSA: каждый 1 нг/мл повышал вероятность upgrading в 1.115раз. Очевидно, к формулировке показаний к НСРПЭ у пациентов с высокимуровнем PSA следует относиться с осторожностью, даже если все остальныефакторы представляются благоприятными. Надёжных предикторов повышениястадии нам выявить не удалось.Частота downgrading в нашей выборке составила 17.4%, частота downstaging– 5.4%. Предикторов снижения стадии мы не выявили.
Значимым предикторомснижения градации также оказался PSA. Каждый дополнительный 1 нг/мл в 5 раз96 снижал вероятность downgrading. Также предиктором снижения градацииоказалась группа риска по Д’Амико; вероятно, это можно интерпретировать какследствие неабсолютной точности градации Д’Амико и имеющуюся тенденцию кисходной переоценке риска по дооперационным параметрам. При двустороннемнервосбережении также была выше вероятность снижения градации, но этойнаходке трудно найти простое и ясное объяснение, и её скорее можно считатьслучайным статистическим выбросом.4.2 Обсуждение различий между стандартной робот-ассистированнойрадикальной простатэктомией и робот-ассистированной радикальнойпростатэктомией с применением водоструйной диссекцииВ завершающей части исследования мы сравнивали две группы больных:тех, кто перенёс стандартную РАРПЭ, и тех, кто перенёс РАРПЭ с водоструйнойдиссекцией.
Несмотря на существенное различие численности этих групп (96 и 33пациентовсоответственно),онибылиисходносопоставимыповсемколичественным и категориальным показателям, что подтверждено с помощьюнеобходимого набора статистических тестов (тест Манна-Уитни, тест Стьюдентаи тест хи-квадрат Пирсона).Что касается функциональных результатов РАРПЭ, прямое сравнениеизучаемых групп продемонстрировало статистически значимую разницу толькопо динамике показателя МИЭФ до и после операции. У пациентов, перенесшихРАРПЭ с водоструйной диссекцией, показатель МИЭФ был более стабильным:медиана его изменения составила всего лишь 1 по сравнению с 4 у остальныхпациентов. Медианы итогового показателя МИЭФ статистически значимо неотличались, хотя наблюдалась тенденция к более высоким значениям в группеводоструйной диссекции (18 против 16.5; p = 0.354).
Водоструйная диссекцияприменялась и при позадилобковой РПЭ, и при лапароскопической РПЭ [9, 70].Одним из немногих сообщений о применении гидродиссекции при РАРПЭявляется клинический случай Clements et al., в котором на примере одного97 пациента демонстрируется возможность гидропрепаровки СНП с помощьюинтраоперационного введения 5 мл раствора лидокаина с адреналином [47].Однако, данных о применении аппаратов для водоструйной диссекции приРАРПЭ крайне мало.
В книге «New Technologies in Urology» Parekattilпредставляет результаты 100 РАРПЭ с применением водоструйной диссекции,сообщая о частоте восстановления потенции 74% через 6 месяцев [129]. Вкачестве оптимального давления для интрафасциальной диссекции этот авторуказывает 9.7 бар, а попыток интерфасциальной диссекции он не выполнял. Guruet al. утверждают, что ручная гидродиссекция более удобна, чем аппаратная, таккак выполняется с гораздо меньшим давлением, а значит имеет меньшие рискиповреждения сосудистых элементов и искажения межтканевых пространств [74].Это утверждение является спорным, учитывая экспериментальные и клиническиеданные о безопасности давления до 20-40 бар, упомянутые выше. Кроме того,Guru et al.
описывают собственный неудачный опыт водоструйной диссекции сзагрязнением объектива камеры и затруднением визуализации. Геворгян Г.С. исоавт. выполнили НСРПЭ с водоструйной диссекцией 35 пациентам с РПЖ; через12 месяцев ЭФ восстановилась у 75% участников исследования [8].Нам не удалось подтвердить влияние водоструйной диссекции на частоту ивыраженность недержания мочи после РАРПЭ (p = 0.178). Вероятно, развитиенедержания мочи в большей степени зависит от сохранности фасциальногоаппаратаивыполненияприёмовпереднейизаднейхирургическойреконструкции, чем от нейропраксии в результате повреждения СНП.Разницыподлительностиоперации,объёмукровопотери,продолжительности госпитализации и частоте осложнений между изучаемымигруппами не было, что говорит в первую очередь о безопасности водоструйнойдиссекции при РАРПЭ.
Онкологические результаты также были сопоставимы, азначит, водоструйная диссекция не ухудшает онкологический контроль при РПЖ,по крайней мере, в ближайшие сроки наблюдения. В группе водоструйнойдиссекции была выше частота downgrading, что может быть связано с получением98 более качественного гистологического препарата, хотя эта тенденция неподтвердиластатистическойзначимостипослепримененияпоправкиБонферрони. Онкологическая безопасность водоструйной диссекции была ранеепродемонстрирована в серии случаев открытой и лапароскопической резекциипечени [148]. Описано применение водоструйной диссекции при хирургическомлечении рака прямой кишки.
Передняя резекция прямой кишки у 10 пациентов сиспользованием водоструйного диссектора показала хорошие результаты сминимальным повреждением соседних тканей, а гистологическое исследованиеподтвердило высокое качество мезоректальной эксцизии [172]. В исследованииKöckerlingetal.представленыхорошиефункциональныерезультатымезоректальной эксцизии и брюшно-промежностной резекции у 49 пациентов (изних – 32 мужчины) [95].
Авторы отметили, что водоструйная диссекцияпозволилабыстровыполнитьпрепаровкуэмбриологическиобозначеннойплоскости между тазовыми нервами и мезоректальной фасцией без поврежденияэтих структур. Тем не менее, несмотря на анатомическую близость, неясно,можно ли экстраполировать эти результаты на радикальную хирургию РПЖ.99 ЗАКЛЮЧЕНИЕДанная работа основана на анализе собственной обширной проспективнонаполняемой базы данных нервосберегающих РАРПЭ. В первой частиисследования мы провели регрессионный анализ факторов, потенциальновлияющих на различные результаты РАРПЭ, которые можно условно разделитьна функциональные, периоперационные и онкологические.
Одной из основныхцелей нашей работы была оценка предикторов сексуальной функции у больных,перенесших НСРПЭ, поэтому большое внимание мы уделили описаниюрезультатов анкетирования по МИЭФ-5 до и после операции, а также измерениюдлины полового члена в растянутом состоянии. Детальная оценка факторов,влияющих на удержание мочи после РАРПЭ, не была нашей основной задачей,но, учитывая огромное влияние недержания на качество жизни больных,перенесших лечение РПЖ, мы провели краткий анализ этой вторичной конечнойточки. Самым важным, хотя и неоднозначным предиктором сохранения потенциипосле РАРПЭ оказалась исходная сумма баллов по опроснику МИЭФ-5.Регрессионный анализ подтвердил также положительное влияние водоструйнойдиссекции СНП на послеоперационную потенцию.
Интрафасциальная диссекцияповышала вероятность сохранения исходной ЭФ через 6 месяцев после РАРПЭ.Двустороннее нервосбережение в нашем анализе не давало никаких преимуществв отношении качества эрекции в послеоперационном периоде по сравнению содносторонним. Ни возраст, ни ИМТ, ни табакокурение, ни сопутствующиезаболевания не влияли на вероятность развития ЭД у больных посленервосберегающей РАРПЭ. Единственным предиктором ухудшения ЭФ оказалсяприём диуретических препаратов в течение 3 месяцев до операции.
На длинуполового члена после РАРПЭ влиял только итоговый показатель МИЭФ. На неёне влиял напрямую ни один из модифицируемых дооперационных параметров. Наудержание мочи влияла только выбранная плоскость диссекции СНП; при100 интрафасциальной диссекции вероятность недержания мочи была статистическизначимо ниже.Под периоперационными результатами мы понимали продолжительностьоперации, объём кровопотери и течение ближайшего послеоперационногопериода, в том числе продолжительность нахождения в стационаре и структуруосложнений,ранжированныхпродолжительностьвыполненияоперациипоклассификациивлиялалимфодиссекции.ОбъёмClavien-Dindo.преимущественнопростатыНанеобходимостьтакжевлиялнапродолжительность операции, но не на её функциональные результаты.Интересной находкой оказалось обнаружение связи между перенесённымиосложнениями биопсии простаты и повышенным объёмом кровопотери приРАРПЭ.
На вероятность развития осложнений влияли лимфодиссекция и степеньонкологического риска по Д’Амико.Мы не могли оценивать общую и РПЖ-специфическую выживаемость внашей выборке по ряду причин, самой значимой из которых был относительномалый срок послеоперационного наблюдения (медиана – 21 месяц). Однако, мыоценивали суррогатные конечные точки, такие как положительный статусхирургического края и биохимическое рецидивирование. Адъювантная лучеваяили гормональная терапия по разным причинам потребовалась в общейсложности 9 пациентам из группы промежуточного онкологического риска.Учитывая малое количество наблюдений, мы не смогли провести адекватныйстатистический анализ предикторов неблагоприятного онкологического исхода.Тем не менее, нам удалось установить, что уровень PSA является значимымпредиктором повышения градации аденокарциномы после РПЭ, а количествоположительныхбиопсийныхстолбиковнеможетслужитьнадёжныминдикатором выполнимости ОНСРПЭ или ДНСРПЭ.В другой части исследования мы разделили всех пациентов на две группы взависимости от того, применялась у них водоструйная диссекция или нет.101 Количество больных в группе водоструйной диссекции составило 33 человека, а вконтрольной группе – 96 человек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
