Диссертация (1139928), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Итогом этого может быть кавернозныйфиброз, приводящий к укорочению пениса. Поэтому связь между итоговымпоказателем МИЭФ и длиной полового члена после операции вполне объяснима.Даже при смене зависимой переменной на арифметическую разницу междуисходной и финальной длиной пениса итоговый показатель МИЭФ оказалсяединственным значимым фактором.
На неё не повлиял даже сахарный диабет,который может при длительном течении самостоятельно приводить к укорочениюполового члена.ПоявлениеиФДЭ5произвелореволюциювведениипациентов,стремящихся сохранить потенцию после лечения РПЖ. Когда единственнымэффективнымметодомфармакологическойкоррекцииЭДбылиинтракавернозные инъекции, на такую терапию соглашались не более 21%пациентов; пациенты аргументировали отказ тем, что потенция для них «неважна» [49]. Одно из первых исследований по применению силденафила дляпенильной реабилитации было проведено Padma-Nathan et al. [136] Это былорандомизированноеплацебо-контролируемоеисследование,вкоторомоценивался приём силденафила каждый вечер на протяжении шести месяцевпосле РПЭ. Анализ показал, что эта схема способна повысить частоту сохранения91 ЭФ (исходя из валидизированных опросников) через 48 недель: в группесилденафила она составила 27%, а в группе плацебо – 4%. В другом исследованииSchwartz et al.
назначали 50 мг или 100 мг силденафила через сутки [164].Пациентам выполнялась перкутанная биопсия кавернозных тел перед РПЭ и через6 месяцев терапии силденафилом. Сравнение содержания гладких мышцпоказало, что в группе 50 мг силденафила изменений не было, а в группе 100 мгсилденафила количество гладкомышечных волокон по данным гистологическогоисследования увеличилось.
Mulhall et al. использовали силденафил подкожно вдозах 10 мг/кг и 20 мг/кг ежедневно на животных [130]. Обе дозы приводили кповышениюсреднегоиндексаинтракавернозногодавления(ИКД)иартериального давления (АД). Тем не менее, только доза 20 мг/кг, создающаяконцентрацию в сыворотке, эквивалентную таковой после приёма 100 мгсилденафилаperosчеловеком,приводилакстатистическизначимомуповышению индекса ИКД / АД по сравнению с контрольной группой.
Такимобразом,существуютубедительныеэкспериментальныеиклиническиедоказательства того, что интракавернозные инъекции и приём иФДЭ5 позволяютсохранить ЭФ после РПЭ [1, 5]. Не было проведено формального анализа,который бы подтвердил, что та или иная схема пенильной реабилитации являетсяоптимальной. Очевидно то, что пенильная реабилитация с использованиемиФДЭ5 бесперспективна у пациентов после ННСРПЭ [176].В то же время, методология исследований по применению иФДЭ5 дляпенильной реабилитации имеет существенные ограничения. Крайне трудноконтролировать приверженность лечению пациентов, которым назначаютсяиФДЭ5 для пенильной реабилитации.
Не все пациенты принимают назначенныепрепараты в заданном режиме по целому ряду причин, в том числе и финансовых,а иногда и неверно рапортируют приём препарата в рамках клиническихисследований. Так, Siena et al. продемонстрировали, что пенильная реабилитацияпосле НСРПЭ с бесплатной выдачей тадалафила характеризовалась более92 высокой комплаентностью и эффективностью. Любопытно, что даже послевзвешивания результатов по приверженности протоколу бесплатная пенильнаяреабилитация сохраняла более высокую эффективность, что может говорить отом,чтопациенты,покупавшиеиФДЭ5самостоятельно,предоставлялинекорректные данные о режиме приёма препаратов [173]. Так, всем нашимпациентам, которым была выполнена НСРПЭ, были даны стандартныерекомендации по применению тадалафила с целью пенильной реабилитации, нострогость их соблюдения мы контролировать не могли.Результаты оценки удержания мочи через 6 месяцев после РАРПЭсоответствовали мировым данным [3, 7, 11, 18].
Практически 62% пациентовудерживали мочу и не пользовались прокладками. Ни один из пациентов восновном анализе не использовал более 2 прокладок в сутки, хотя такие случаинаблюдались среди пациентов, подвергшихся адъювантной терапии. Интересно,что единственным фактором, влияющим на количество применяемых в суткипрокладок, оказалась интрафасциальная диссекция, хотя ожидалось, что она вбольшей степени будет влиять на ЭФ, чем на удержание мочи.Несомненно, на функциональные результаты РАРПЭ влияет и опытоперирующего хирурга.
Однако, изучение кривой обучения для РАРПЭ неявлялось задачей нашего исследования и требует применения принципиальнодругой методологии. Мы полагаем, что этот фактор не оказывал значительноговлияния на сравнение стандартной РАРПЭ и РАРПЭ с использованиемводоструйной диссекции, так как все эти процедуры были равномернораспределены хронологически, а значит и по кривой обучения.Относительно большая продолжительность оперативных вмешательств внашей выборке связана с тем, что части пациентов выполнялась тазоваялимфодиссекцияпередРПЭ.Действительно,значимымипредикторамипродолжительности РАРПЭ оказались лимфодиссекция и объём предстательнойжелезы. Таким образом, большой объём простаты действительно усложняет93 выполнение НСРПЭ, хотя в нашей выборке он не влиял значимым образом нафункциональные результаты операции.Ещё одним важным периоперационным результатом является объёмкровопотери.
Единственным фактором, влияющим на кровопотерю, оказалосьналичиеванамнезеосложненийбиопсиипростаты.Инфекционно-воспалительные осложнения этой процедуры могут приводить к патологическомуобразованию соединительной ткани вокруг простаты, что нарушает нормальнуюфасциальную анатомию и вызывает определённые трудности при диссекции.Случайное повреждение сосудистых элементов может привести к увеличениюобъёма кровопотери даже при РАРПЭ, учитывая естественные ограничения наприменение термических методов гемостаза при нервосберегающей процедуре[130].Медиана продолжительности госпитализации была равна 8 суткам.Сравнивать этот показатель с данными зарубежных исследований некорректно всвязи с особенностями организации здравоохранения.
Вероятно, из-за них имодель линейной регрессии оказалась статистически незначимой, и ни одинфактор не оказался значимым предиктором длительности нахождения встационаре.Большая часть осложнений, наблюдавшихся у наших пациентов, нетребовали никаких инвазивных вмешательств и относились к I и II категории поClavien-Dindo. Общая частота осложнений составила 23.9%; частота осложненийII-III группы составила 9.4%. Не было зафиксировано ни одного осложнения IV-Vгрупп. Эти значения соответствуют мировой статистике и ожиданиям, которыепациенты оправданно возлагают на эту малоинвазивную высокотехнологичнуюпроцедуру [22]. По данным анализа модели логистической регрессии вероятностьразвития осложнений II-III группы была в 23 раза выше у пациентов,подвергшихся тазовой лимфодиссекции.
Повышение группы риска по Д’Амикона один уровень повышало вероятность развития осложнений в 25 раз, причёмэтот фактор работал независимо от лимфодиссекции.94 Длятого,чтобыпровестиполноценноеисследованиепооценкеонкологических результатов лечения РПЖ, необходим отрезок времени неменьше 10-15 лет.
Это связано с относительно медленными темпами развития ипрогрессирования аденокарциномы простаты, особенно у пациентов из группынизкого онкологического риска по Д’Амико. Адекватные сроки для оценки общейи онкоспецифической выживаемости при РПЖ составляют 15 и 20 лет. Дажеоценка частоты биохимического рецидивирования требует как минимум 5 летнепрерывного наблюдения.
Отказаться от оценки онкологических результатов внашей выборке тоже было бы неверно, учитывая то, что мы выполняли НСРПЭдаже пациентам из группы промежуточного онкологического риска, и этинаблюдения являются очень ценными. Поэтому мы активно использовалисуррогатные конечные точки, такие как частота положительного хирургическогокрая, частота назначения адъювантной терапии, а также показатели upstaging /downstaging и upgrading / downgrading по данным гистологического исследованияхирургического препарата.Было зарегистрировано всего шесть случаев с положительным статусомхирургического края, что не позволяет провести полноценный статистическийанализ.
Тем не менее, имеет смысл рассмотреть эти случаи подробнее. Все этипациенты относились к группе промежуточного онкологического риска. У двухпациентов аденокарцинома исходно была обнаружена в 5 биоптатах из 12 (<50%), а у одного – всего в 1 биоптате из 14. Вероятно, доля поражения биоптатовне может служить надёжным предиктором экстракапсулярного распространения иположительного хирургического края при РПЭ. Все биоптаты были пересмотреныквалифицированным уропатологом в нашей клинике. Однако, сама процедуравыполнения биопсии простаты в нашем исследовании не контролировалась, и дляполучения этой информации мы ориентировались на данные выписок, многие изкоторыхбылиполученыизвнешнихучреждений.Этоограничиваетинтерпретацию данного фактора.
Двум пациентам была выполнена ОНСРПЭ синтерфасциальной диссекцией, т.е. объём нервосбережения у них был минимален,95 и это не предотвратило положительного статуса хирургического края. НСРПЭ убольных с РПЖ высокой степени онкологического риска выполнима ипотенциально может давать хорошие результаты, но для этого нужен тщательныйосознанный отбор пациентов, начиная уже с момента выполнения биопсиипростаты.Ещё у трёх пациентов наблюдался биохимический рецидив с повышениемуровня PSA до 0.2 нг/мл и выше.
Эти пациенты также относились к группепромежуточного онкологического риска и не имели третичного паттерна Глисона,хотя у всех из них наблюдался upgrading после РПЭ с повышением группы поISUP до 5 (сумма Глисона 9–10). Так же как и в ситуациях с положительнымхирургическим краем, минимальное одностороннее НС не предотвратилоразвития неблагоприятного онкологического результата.В отличие от положительного хирургического края и биохимическогорецидива, upgrading и upstaging нельзя однозначно назвать неблагоприятнымионкологическими результатами.
Скорее, это положительный диагностическийрезультат, предоставляющий врачу новую ценную информацию и позволяющийвовремя сменить тактику ведения пациента. Возможность получения этойинформации является одним из ключевых преимуществ РПЭ перед лучевойтерапией и альтернативными методами лечения локализованного РПЖ. Upgradingмы отметили у 43% пациентов, upstaging – у 64.3% (до стадии pT3a-pT3b – у10.1%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
