Диссертация (1139928), страница 13
Текст из файла (страница 13)
User et al. показали, чтобилатеральная кавернозная нейротомия значительно снижает массу пениса крысыи содержание ДНК в его тканях [186]. Эти же авторы продемонстрировали, чтопри двусторонней нейротомии апоптоз наиболее выражен в субтуникальной зоне,что может быть причиной венозной утечки.Накоплены результаты многих статистически мощных исследований,свидетельствующие о том, что чем больше объём сохранённой нервной ткани, темлучше спонтанная ЭФ после операции и тем лучше ответ на пероральнуютерапию ЭД [36, 37, 46, 63, 72, 106, 177, 183, 192].
Но, как правило, степеньнервосбережениятруднообъективизироватьдляпроведениянаучных86 исследований. В большинстве работ она определяется самим хирургом(хирургами), что не исключает субъективизма в оценке. В исследовании Grivas etal. с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с индукцией магнитногополя 3 Тл определяли толщину перипростатической фасции перед выполнениемРАРПЭ и после выполнения нервосберегающей РАРПЭ, что позволило получитьобъективные данные относительно влияния нервосбережения на ЭФ. Былоподтверждено, что сохранность толщины перипростатической фасции являетсясамостоятельным фактором восстановления потенции у пациентов после РАРПЭ.Исходя из гипотезы, что более толстая фасция образует защитный слой дляэректильных нервов во время РПЭ, Grivas et al.
рекомендовали ориентироватьсяименно на этот показатель при консультировании пациентов относительно шансавосстановления ЭФ после РАРПЭ [73]. Похожую работу выполнили Kwon et al.,но они измеряли не толщину перипростатической фасции, а непосредственновеличину СНП с помощью 3 Тл МРТ. Любопытно, что в этом исследованииразмерСНПоказалсяединственнымнезависимымзначимымфактором,влияющим на вероятность восстановления потенции [100].Ko et al. проводили анализ связи между толщиной фасции на удалённомпрепарате и сексуальной функцией у мужчин после РАРПЭ [93].
С однойстороны, гистологическое исследование является более достоверным, чем МРТ,но с другой, оно позволяет напрямую оценить только объём удалённой ткани, ноне сам факт анатомической сохранности СНП. Тем не менее, авторам косвенноудалось подтвердить, что в большинстве случаев намерения хирурга в отношенииНС совпадают с фактическим результатом.
Любопытно, что толщина фасции вобсуждаемом исследовании в большей степени варьировала с левой стороны, чтоможет быть связано с доминантной рукой оператора. Частота восстановления ЭФсоставила 88.9%, 77.3%, 65.6%, 56.3% и 0% при двусторонней интрафасциальнойдиссекции,интра-иинтерфасциальнойдиссекции,двустороннейинтерфасциальной диссекции, интер- и экстрафасциальной диссекции и придвусторонней экстрафасциальной диссекции соответственно.87 Использованиеводоструйнойдиссекции,сдругойстороны,легчезадокументировать и подвергнуть статистическому анализу. Логично, чтоприменение этой техники повышает качество как одностороннего, так идвустороннегоНС,иможетоблегчатькакинтрафасциальную,такиинтерфасциальную диссекцию благодаря деликатности выделение сосудистых инервных элементов. Тем не менее, существуют единичные указания в литературеотносительно того, что этот метод не приспособлен для интерфасциальнойдиссекции, но наши данные позволяют обоснованно высказать альтернативнуюточку зрения [129].Учитывая то, что в нашу выборку вошли и пациенты с изначальноневысокими параметрами ЭФ, мы решили изучить не только итоговый показательМИЭФ, но и его динамику.
При попытке анализа факторов, влияющих на разницумежду исходным и итоговым показателем МИЭФ, сложилась на первый взглядпарадоксальная ситуация. Исходный показатель МИЭФ оказался фактором,положительно влияющим на разницу между исходным и итоговым значениями,т.е. чем выше был МИЭФ сначала, тем более выраженным могло оказаться егопадение. На самом деле это не противоречит полученному ранее результату, таккак даже после относительно выраженного снижения показателя МИЭФ упациента с исходно хорошей ЭФ могли сохраниться достаточные для пенетрацииэрекции, особенно при применении иФДЭ5, а для пациента с умеренновыраженной ЭД даже небольшое снижение показателя МИЭФ могло привести кего переходу в группу больных с тяжёлой ЭД.
Не стоит также забывать, чтолюбые виды анкетирования приводят к получению субъективных результатов:пациент с идеальной дооперационной ЭФ может легко заметить даженезначительное ухудшение после РПЭ, что найдёт своё отражение в заполненномопроснике, а пациент с плохой ЭФ и / или нерегулярной половой жизнью можетпросто не заметить разницы.Возраст пациента и возраст партнёрши не подтвердили своего влияния и наразницу в показателях МИЭФ.
Аналогично, на неё не повлиял ни один из88 известных факторов риска развития ЭД в общей популяции за исключениемприёма диуретиков за последние 3 месяца. Известно, что приём диуретическихпрепаратов, особенно тиазидного ряда, негативно влияет на ЭФ, хотя механизмэтого действия до сих пор не понятен. В связи с этим, невозможно объяснить,почему из всех факторов риска развития ЭД в нашей выборке оказалсяактуальным только этот.Объём простаты не повлиял на потенцию после выполнения РАРПЭ.Неожиданно, на изменение ЭФ после нервосберегающей РАРПЭ повлиялисходный показатель длины полового члена.
Он оказался отрицательнымпредиктором изменения МИЭФ, т.е. чем больше был исходный размер пениса,тем менее выражены были изменения потенции. Этот результат являетсяконтринтуитивным, ведь теоретически, чем больше анатомические размерыпениса, тем больше его потребность в кровоснабжении, а значит, тем болеечувствительна его функция к намеренному или непреднамеренному пересечениюартериальных сосудов в ходе РПЭ. С другой стороны, у большего по размеруполовогочленаможетбытьисходносильнееразвитаиннервацияикровоснабжение, в том числе и коллатеральное, что может сделать ЭФ менееуязвимой при выполнении РПЭ, особенно при НСРПЭ.В ходе линейного регрессионного анализа было установлено, чтоводоструйная диссекция способна независимо от других факторов нивелироватьизменения показателя МИЭФ после НСРПЭ.При анализе с помощью модели логистической регрессии установлено, чтокаждый балл МИЭФ в начальной временной точке исследования примерно в 3.3раза повышал вероятность того, что у пациента через 6 месяцев после РАРПЭ небудет ЭД (МИЭФ ≥ 22).
Применение водоструйной диссекции повышаловероятность сохранения потенции в 19 раз, а интрафасциальная диссекция СНП –в 9 раз. Неожиданным образом, двустороннее НС не оказалось самостоятельнымпредиктором сохранённой потенции, хотя вносило определённый вклад врегрессионную модель из множества переменных. Вероятно, при качественном89 выполнении диссекции СНП, односторонний или двусторонний характер НСнесколько теряет свою значимость.При расширении критериев приемлемости функционального результата дозначений МИЭФ ≥ 17 (лёгкая ЭД или отсутствие ЭД) в модели логистическойрегрессии каждый дополнительный балл МИЭФ до операции повышалвероятность положительного исхода в 1.26 раз.
Водоструйная диссекцияповышала вероятность достижения итогового МИЭФ ≥ 17 в 2.5 раза. Другиетехнические аспекты выполнения РАРПЭ (плоскость диссекции и одностороннее/ двустороннее НС) не были независимыми предикторами для этой конечнойточки. Любопытно, что здесь приём диуретических препаратов также подтвердилотрицательное влияние на ЭФ. Вероятность МИЭФ ≥ 17 через 6 месяцев послеРАРПЭ была практически в 3 раза ниже у пациентов, получавших диуретики втечение 3 месяцев до операции.Важно, что в наше исследование входили и пациенты с исходно плохойэректильной функцией.
Несмотря на важность нервосбережения, многие урологиизбегают выполнения НСРПЭ у пациентов более старшего возраста, пациентов сЭД или РПЖ высокого риска [137]. Stember et al. определили, что факторами,влияющими на выполнение НСРПЭ, являются исходное состояние ЭФ, суммаГлисона по биопсии, клиническая стадия (< T2 / ≥ T2), возраст пациента и доляположительных биоптатов. Они продемонстрировали, что каждый балл МИЭФ в1.5 раза увеличивал вероятность того, что пациенту будет выполнена НСРПЭ[178]. Это определяется не только мнением врача, но и мнением пациента. Laveryet al. сообщили, что 64% пациентов с умеренной или тяжёлой ЭД выбираютННСРПЭ [103]. В то же время, существуют исследования, в которых всемпациентам с любой исходной ЭФ выполнялась НСРПЭ по стандартизованнойметодике,аначальноесостояниесексуальнойфункциивлиялонаеёвосстановление [30].
При этом следует понимать, что целью нервосбережения умужчин с исходно плохой ЭФ является не улучшение сексуальной функции, асохранение удержания мочи в послеоперационном периоде [75, 84].90 Почти у всех пациентов после РПЭ наблюдалось укорочение половогочлена в той или иной степени. В среднем, длина пениса уменьшалась на 7.6 мм,что согласуется с данными других исследователей.
Изменение этого параметраоказалось статистически значимым. Единственным предиктором длины половогочлена через 6 месяцев после РАРПЭ оказался итоговый показатель МИЭФ, а самамодель линейной регрессии имела недостаточную статистическую значимость,что означает, что ни один из изученных нами предоперационных факторов не могповлиять на зависимую переменную. Это наблюдение согласуется с мировымиданными и общепринятыми представлениями о патогенезе укорочения половогочлена после РПЭ. Считается, что нарушение ЭФ, даже транзиторное, снижаеттрофику и оксигенацию кавернозных тел из-за снижения частоты илиисчезновения пенильных тумесценций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
