Диссертация (1139928), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Ни один из параметров не оказался статистически значимым послеприменения поправки Бонферрони. Водоструйная диссекция не приводила кповышению частоты положительного хирургического края и ухудшению другихонкологических результатов.71 Таблица 23 – Сравнение онкологических результатов в зависимости отиспользования водоструйной диссекции при нервосберегающей РАРПЭГруппа 1(n = 33)Группа 2(n = 96)pПоложительный хирургический край (%)2.2%1.5%0.737Биохимический рецидив (%)2.2%7.4%0.209Адъювантная терапия (%)4.4%9.6%0.307Upstaging (%)73.3%57.8%0.063Upstaging до pT3 (%)11.1%9.6%0.774Downstaging (%)6.7%5.2%0.707Любое изменение стадии (%)80%63%0.689Upgrading (%)37.8%42.2%0.600Downgrading (%)28.9%12.6%0.011Любое изменение градации (%)66.7%54.8%0.801Cовместно с патоморфологами нам удалось установить, что качествогистологического препарата при применении водоструйной диссекции намноговыше, чем при стандартной диссекции.
В частности, это позволяет болееадекватно оценивать статус хирургического края, периневральную и васкулярнуюинвазию, так как даже самые мелкие сосудистые и нервные элементы рядом схирургическим краем остаются интактными (рисунки 10-12).72 Хирургический крайНервные ганглииГиперплазия простатыРисунок 10 – Гистологический препарат, полученный после РАРПЭ сводоструйной диссекцией.73 Артифициальные измененияРисунок 11 – Гистологический препарат, полученный после РАРПЭ сводоструйной диссекцией, с незначительным участком артифициальныхизменений.На рисунке 12 наглядно продемонстрированы участки доброкачественнойгиперплазии и аденокарциномы на одном препарате, а также неизменённыесосудистые элементы рядом с хирургическим краем. Хорошее качествогистологическогоаденокарциномы.препаратапозволяетисключитьсосудистуюинвазию74 Гиперплазия простатыАденокарциномаПросвет сосудаРисунок 12 – Гистологический препарат, полученный после РАРПЭ сводоструйной диссекцией; визуализируется практически неизменённый сосуд.Хорошая сохранность нервных стволов в гистологическом препарате,полученном при РАРПЭ с водоструйной диссекцией, с одной стороны, позволяетс большой уверенностью судить о наличии или отсутствии периневральнойинвазии, а с другой стороны, косвенно свидетельствует о том, что сохранённые входе операции нервные элементы остались интактными в результате диссекции(рисунки 13-15).75 НервыСосудРисунок 13 – Сохранные сосудистые и нервные элементы в гистологическомпрепарате после РАРПЭ с водоструйной диссекцией.НервыСосудРисунок 14 – Сохранные сосудистые и нервные элементы в гистологическомпрепарате после РАРПЭ с водоструйной диссекцией.76 НервыРисунок 15 – Неизменённые нервные стволы в препарате, полученном послеРАРПЭ с водоструйной диссекцией.77 ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ4.1 Обсуждение предикторов ближайших результатов нервосберегающейробот-ассистированной радикальной простатэктомииТехнологии роботической хирургии делают возможными трёхмернуювизуализацию,использованиеинструментов,копирующихдвижениячеловеческого запястья, высокое разрешение в совокупности с оптическимувеличением и практически идеальными условиями освещения. В теории, этопозволяет более эффективно сохранять СНП при РАРПЭ, а также упрощаетдругие этапы операции, такие как наложение пузырно-уретрального анастомоза втесном операционном поле. Д.Ю. Пушкарь и соавт.
показали, что восстановлениеэрекции через 3 месяца после робот-ассистированной операции наблюдалось у32%, а после открытой позадилобковой простатэктомии – лишь у 4% [21]. И всёже, здесь тоже существуют ограничения, не позволяющие корректно иобъективно интерпретировать результаты исследований, посвящённых этомувиду хирургического лечения РПЖ.
Например, вызывает интерес исследованиеKwon et al., которые использовали модификацию открытой РПЭ, разработаннуютаким образом, чтобы, насколько это возможно, повторять методику РАРПЭ[101]. Эта модификация подразумевала диссекцию шейки мочевого пузыря,полностью антеградную диссекцию простаты, билатеральное НС, пересечениеуретры в зоне верхушки простаты, наложение шва Рокко и непрерывныйвезикоуретральный анастомоз. Показатель сохранения потенции в группеоткрытой модифицированной РПЭ составил 34.3%, а в группе РАРПЭ – 43%, хотяэта разница не достигла порога статистической значимости. Это может указыватьна то, что различия в функциональных результатах при разных вариантахвыполнения РПЭ обусловлены не столько технической оснащённостью, сколькометодологией выполнения операции.78 Значительная доля пациентов с РПЖ потенциально может получитьположительный функциональный результат от выполнения НСРПЭ. Тем неменее, из-за ряда причин, которые условно можно разделить на онкологические,анатомические и технические, многие пациенты подвергаются ННСРПЭ.
Важнопонимать, что многие из этих мужчин хотели бы продолжать сексуальнуюактивность после лечения РПЖ. Более того, этот диагноз всё чаще ставитсямолодым пациентам, которые особенно заинтересованы в поддержании отличногопослеоперационного качества жизни [122, 159, 184]. Поэтому среди урологовсохраняется интерес к профилактике и лечению послеоперационной ЭД упациентов с РПЖ, которые в большинстве случаев желают сохранить половуюжизнь после хирургического лечения.Повреждение СНП при РПЭ может произойти в любой из четырёхнижеперечисленных моментов: диссекция уретры, разделение латеральной ножкипростаты, диссекция у основания простаты и диссекция семенных пузырьков.Каутеризация, лигирование или отрыв являются очевидными повреждающимифакторами [19].
Пожалуй, является бесспорным тот факт, что НСРПЭположительно влияет на сохранность ЭФ в послеоперационном периоде [8].Однако, до конца не понятно, насколько большое значение имеет то, было линервосбережение односторонним или двусторонним. Дополнительные трудностив интерпретации этого научного вопроса создаёт то, что современный уровеньразвития хирургии предстательной железы позволяет выделять несколькостепеней нервосбережения с учётом фасциальной анатомии малого таза [10].Сохранение перипростатических парасимпатических нервных волокон являетсяодним из самых сложных этапов РПЭ, независимо от доступа.
Со временем сталопонятно, что архитектоника этих нервных волокон является более диффузной именее предсказуемой, чем считалось ранее, но всё равно в большинстве случаевсуществует их скопление на заднебоковой поверхности простаты, которое можносчитать основным СНП [48, 110, 180]. Нервная ткань окружает простату,расходясь от СНП и формируя своеобразный «гамак».
Нервные волокна могут79 быть обнаружены и в переднемедиальной части простаты, но единого мнения обих роли в развитии эрекции до сих пор нет.В отличие от большинства представленных в мировой литературе серийслучаев нервосберегающей РАРПЭ, в нашу выборку вошли и пациенты с исходнонизкими показателями сексуальной функции. Это объясняет относительноневысокие результаты анкетирования по МИЭФ через 6 месяцев после РАРПЭ внашем исследовании. Колебания показателя МИЭФ до и после операции быливыражены не сильно, и почти у половины пациентов данный параметр оставалсястабильным.Отсроченноенаблюдениезанашимипациентамиможетпродемонстрировать дальнейшее улучшение ЭФ, так как многие источники, вчастности, Glickman et al., указывают на постепенную стабилизацию сексуальнойфункции в течение 2 месяцев после РПЭ [69].
В работе Ko et al. анализировалисьрезультаты лечения сплошной выборки из 145 пациентов, подвергшихся РАРПЭ[92]. Полные данные по послеоперационной ЭФ оказались доступны для 89мужчин. В течение 1 года наблюдения 62.9% мужчин отмечали восстановлениеЭФ, а 37.1% – нет. При мультивариабельном анализе только двустороннее НСподтвердило положительное влияние на ЭФ через 1 год после операции.Есть многочисленные исследования, в которых сообщается о повышеннойвероятности восстановления ЭФ после РПЭ у более молодых пациентов.Существуют данные, согласно которым у пациентов от 40 до 49 лет частотавосстановления ЭФ достигает 92% [99].
В исследовании Catalona et al. былопродемонстрировано, что после 70 лет практически утрачивается разница междутемпами восстановления ЭФ после ОНСРПЭ и ДНСРПЭ [45]. Alemozaffar et al.установили, что на каждый год разницы в возрасте приходится снижениепоказателя сексуального домена опросника Expanded Prostate Cancer IndexComposite (EPIC) (приложение 3) на 0.5-1.0 баллов [30].
В другом исследованиитой же группы показано, что каждые 10 лет возраста пациента снижаютвероятность восстановления ЭФ на 40% [29]. В исследовании Sridhar et al., гдеобщая частота восстановления ЭФ составила 23.5%, этот показатель был гораздо80 выше среди мужчин не старше 60 лет [176]. Кроме того, было показано, что чемменьше возраст пациента, тем выше вероятность достижения pentafectaрезультата РПЭ, включающего, помимо прочего, восстановление потенции [32].Наш анализ не подтвердил значимости возраста как самостоятельногопредиктора восстановления ЭФ после РАРПЭ, что расходится с данными многихисследований [45, 99, 176].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
