Диссертация (1139928), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Продолжительностьхирургического вмешательства была значительно меньше в случаях, когда невыполнялась лимфодиссекция (160 минут против 204 минут; p < 0.001). В таблице12 представлены результаты анализа факторов, влияющих на продолжительностьнервосберегающей РАРПЭ. Как видно из представленных данных, двумязначимыми предикторами большей продолжительности операции оказалисьлимфодиссекция (p = 0.001) и объём простаты (p = 0.018). Медиана объёмакровопотери во время нервосберегающей РАРПЭ составила 150 мл (МКИ = 188;диапазон: 0–1000 мл).Таблица 12 – Результаты линейного регрессионного анализа факторов, способныхповлиять на продолжительность РАРПЭПредикторы длительности РАРПЭ Стандартизованный коэффициентpИМТ–0.0230.068Объём простаты0.2070.018Стадия cT0.1990.193Доля положительных биоптатов–0.0310.708Осложнения биопсии простаты–0.0970.187Группа риска по D’Amico–0.0760.574Водоструйная диссекция0.0950.208Двустороннее нервосбережение0.1690.341Интрафасциальная диссекция–0.0540.589Лимфодиссекция0.3150.00161 В таблице 13 представлены результаты линейного регрессионного анализафакторов,влияющихнакровопотерювовремяроботическойНСРПЭ.Неожиданно, единственным значимым предиктором здесь оказалось наличиеосложнений биопсии простаты в анамнезе у пациента (p = 0.025).Таблица 13 – Результаты линейного регрессионного анализа факторов, способныхповлиять на объём кровопотери при РАРПЭПредикторы объёма кровопотери Стандартизованный коэффициентpИМТ–0.0500.529Объём простаты0.1050.169Стадия cT0.1710.282Доля положительных биоптатов–0.0170.845Осложнения биопсии простаты0.1730.025Группа риска по D’Amico–0.1270.370Водоструйная диссекция–0.0220.775Двустороннее нервосбережение0.1190.520Интрафасциальная диссекция0.0210.839Лимфодиссекция0.1050.281Медиана продолжительности госпитализации после РАРПЭ составила 8суток (МКИ = 5; диапазон: 3–25 суток).
Результаты линейного регрессионногоанализа факторов, влияющих на срок госпитализации, продемонстрированы втаблице 14. Модель имела низкую статистическую значимость (p = 0.781), а неодин из рассматриваемых факторов не доказал своей предиктивной ценности.62 Таблица 14 – Результаты линейного регрессионного анализа факторов, способныхповлиять на длительность госпитализации после РАРПЭСтандартизованный коэффициентpИМТ0.0940.238Объём простаты0.1210.119Стадия cT–0.0100.951Доля положительных биоптатов–0.0840.348Осложнения биопсии простаты–0.0690.377Группа риска по D’Amico0.0220.878Водоструйная диссекция–0.0070.932Двустороннее нервосбережение0.0050.977Интрафасциальная диссекция–0.0110.914Лимфодиссекция0.0970.335Предикторы госпитализацииВ нашей выборке зарегистрировано 38 осложнений РАРПЭ.
Двадцать пятьосложнений (65.8%) не требовали никаких дополнительных терапевтических мери относились к первой группе по классификации Clavien-Dindo. Восемьосложнений(21%)требовалипроведенияспециальныхконсервативныхмероприятий и относились к второй группе по Clavien-Dindo. Было 3 осложнениягруппы IIIA (7.9%) и 2 осложнения группы IIIB (5.3%).
Ни одного осложнения IVи V группы зафиксировано не было. Структура осложнений РАРПЭ представленав таблице 15.63 Таблица 15 – Осложнения РАРПЭГруппа по Clavien-DindoОсложнениеЗатёк в зоне анастомоза приретроградной уретрографииIТранзиторная послеоперационнаянейропатияМиграция клипсы с самостоятельнымотхождениемПаралитическая кишечнаянепроходимостьIIIIIAIIIBn (%)10 (26.3%)8 (21%)7 (18.4%)5 (13.1%)Инфекция мочевыводящих путей2 (5.3%)Раневая инфекция1 (2.6%)Задержка мочи3 (7.9%)Грыжа передней брюшной стенки взоне извлечения препарата2 (5.3%)В таблице 16 приведены результаты логистического регрессионного анализадля выявления факторов, влияющих на вероятность развития осложнений II ивыше группы по Clavien-Dindo. Осложнения I группы в этом анализе неучитывались, так как они являются управляемыми вариациями теченияпослеоперационного периода и практически никогда не оказывают значительноговлияния на состояние пациента.
Значимыми предикторами развития осложненийбыли группа онкологического риска по D’Amico (ОВ = 25; 95% ДИ: 2.028–33.333)и лимфодиссекция (ОВ = 23.061; 95% ДИ: 1.928–275.865).64 Таблица 16 – Результаты логистического регрессионного анализа факторов,способных повлиять на развитие осложнений РАРПЭПредикторы осложненийОВ95% ДИpВозраст1.0300.940–1.1280.528ИМТ0.9290.771–1.1190.439Объём простаты1.0020.962–1.0440.921Стадия cT1.2590.489–3.2440.633Группа риска по D’Amico25.0002.028–33.3330.012Водоструйная диссекция0.2600.028–2.3860.233Двустороннее нервосбережение0.3450.006–20.7250.610Интрафасциальная диссекция0.4510.034–5.9180.545Лимфодиссекция23.0611.928–275.8650.0133.3 Онкологические результаты робот-ассистированной нервосберегающейрадикальной простатэктомииУчитывая небольшую продолжительность исследования и особенностиестественного течения РПЖ, оценка общей и онкоспецифической выживаемости внашей когорте была бы бессмысленной.
В связи с этим, в качестве суррогатныхмаркеров онкологической эффективности РАРПЭ мы рассматривали такиепоказатели, как частота биохимического рецидивирования или персистенцииуровня PSA (> 0.2 нг/мл), частота положительного хирургического края, частотаповышения стадии (upstaging) или градации аденокарциномы (upgrading) порезультатам гистологического исследования, а также частота снижения стадии иградации (downstaging / downgrading).65 У шести пациентов был констатирован положительный хирургический крайпосле выполнения РАРПЭ, после чего им была назначена адъювантная терапия.Малое количество случаев не позволяет выполнить объективный статистическийанализ предикторов этой неблагоприятной ситуации.
Тем не менее, данные этихпациентов представлены в таблице 17. Всем этим больным выполнена РАРПЭ содносторонним нервосбережением.Таблица 17 – Характеристики пациентов с положительным хирургическим краемпосле РАРПЭПациент Пациент Пациент Пациент Пациент Пациент345612Возраст645368566558PSA (нг/мл)9.019.011.537.817.710.7Стадия cTT2bT2bT2aT2bT2bT2aСтадия pTT3aT3aT3aT2cT2cT2bISUP в биоптатах333233Третичный паттернГлисона---5--ISUP в препарате444543Доля поражениябиоптатовГруппа риска поD’AmicoВид НСЛимфодиссекцияВодоструйнаядиссекция5 / 125 / 12(41.67%) (41.67%)221 / 145 / 124 / 123 / 14(7.14%) (41.67%) (33.33%) (21.42%)2222ОНСРПЭ, ОНСРПЭ, ОНСРПЭ, ОНСРПЭ, ОНСРПЭ, ОНСРПЭ,интеринтеринтраинтеринтеринтерфасцифасцифасцифасцифасцифасциальнаяальнаяальнаяальнаяальнаяальнаядиссекция диссекция диссекция диссекция диссекция диссекциябылабылабылабылабылабыланетнетданетнетнет66 Предположитьналичиекакого-либофактора,позволяющегопрогнозировать положительный статус хирургического края после НСРПЭ, наосновании этих данных не представляется возможным.В ходе наблюдения, медиана продолжительности которого составила 21месяц, было зафиксировано 3 биохимических рецидива.
В одном случаебиохимический рецидив был зарегистрирован при первом контрольном анализена PSA через 3 месяца после РПЭ, что можно трактовать как персистенциюуровня PSA. Учитывая небольшое количество наблюдений, регрессионный анализфакторов, влияющих на вероятность биохимического рецидива, не проводился.Данные пациентов представлены в таблице 18.Исходные показатели Глисона были разными (3 + 4, 4 + 3, 5 + 4), нопатогистологическоеисследованиеподтвердилонизкодифференцированнуюаденокарциному, соответствующую 5 группе по ISUP, у всех пациентов (5 + 4, 5 +4, 5 + 5). Любопытно, что ни у одного пациента с биохимическим рецидивом небыло такого неблагоприятного прогностического признака, как третичныйпаттерн Глисона 4 или 5.
Под термином upgrading мы подразумевали повышениеградации по ISUP при сравнении гистологического заключения биопсии простатыи РПЭ. Под термином downgrading – обратную ситуацию, когда в хирургическомпрепарате сумма Глисона (группировка по ISUP) была ниже, чем предполагалосьпо данным биопсии. В результате, upgrading наблюдался у 74 пациентов (43%), аdowngrading – у 30 пациентов (17.4%). С помощью моделей логистическойрегрессии были оценены предикторы upgrading / downgrading (таблица 19 итаблица 20).67 Таблица 18 – Характеристики пациентов с биохимическим рецидивом послеРАРПЭПациент 1Пациент 2Пациент 3696160PSA (нг/мл)8.5416.519.0PSA на момент рецидива (нг/мл)1.20.210.39318Стадия cTT2bT2bT2aСтадия pTT3aT3aT2cISUP в биоптатах323Третичный паттерн Глисона---ISUP в хирургическом препарате5557 / 12(58.33%)7 / 12(58.33%)5 / 12(41.67%)222ОНСРПЭ,интерфасциальнаядиссекцияОНСРПЭ,интрафасциальнаядиссекцияОНСРПЭ,интерфасциальнаядиссекциябылабылабыланетнетнетВозрастСрок до рецидива (мес.)Доля поражения биоптатовГруппа риска по D’AmicoВид НСЛимфодиссекцияВодоструйная диссекцияПод термином upstaging понимали возрастание стадии РПЖ по даннымгистологического исследования простаты и удалённых лимфоузлов (при наличии)в сравнении с клинической стадией, сформулированной исходя из данных мпМРТи / или биопсии простаты.
Случаи перехода стадии cT1c в pT2a не трактовалиськак upstaging.68 Таблица 19 – Результаты логистического регрессионного анализа предикторовповышения градации аденокарциномыОВ95% ДИpОбъём простаты0.9970.974–1.0220.829PSA1.1151.017–1.2220.020Стадия cT0.6300.322–1.2310.176Доля поражения биоптатов0.9930.975–1.0120.485Группа риска по D’Amico0.4360.137–1.3860.160Водоструйная диссекция0.9690.441–2.3430.969Двустороннее нервосбережение0.1680.014–2.0100.159Интрафасциальная диссекция0.7110.262–1.9340.504Предикторы upgradingТаблица 20 – Результаты логистического регрессионного анализа предикторовпонижения градации аденокарциномыОВ95% ДИpОбъём простаты0.9940.955–1.0330.746PSA0.8170.682–0.9790.028Стадия cT0.8600.365–2.0230.729Доля поражения биоптатов0.9990.974–1.0240.917Группа риска по D’Amico597.5254.367–81762.2650.011Водоструйная диссекция2.1540.765–6.0630.146458.4713.097–67868.7370.0161.6730.557–5.0230.359Предикторы downgradingДвустороннее нервосбережениеИнтрафасциальная диссекцияUpstaging был констатирован у 83 пациентов (64.3%), хотя только у 13 изних (10.1%) стадия достигала pT3a–pT3b.
Downstaging встречался гораздо реже,только у 7 пациентов (5.4%). Регрессионные модели для прогнозированиявероятности downstaging / upstaging не обладали адекватной статистической69 мощностью, как и ни одна из переменных по отдельности, поэтому данныерезультаты не указываются.3.4 Результаты сравнения робот-ассистированной нервосберегающейрадикальной простатэктомии с водоструйной диссекцией и стандартнойдиссекцией сосудисто-нервных пучковРезультаты сравнения функциональных последствий в группах 1 и 2продемонстрированы в таблице 21. Сравнение показателя длины полового членапосле РАРПЭ проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, так как этотпараметр подчинялся нормальному распределению.
Другие количественныепеременные сравнивались с помощью U-теста Манна-Уитни. Категориальныепеременные сравнивались с помощью теста хи-квадрат Пирсона.Таблица 21 – Сравнение функциональных результатов в зависимости отиспользования водоструйной диссекции при нервосберегающей РАРПЭГруппа 1(n = 32)Группа 2(n = 88)p18 [13]16.5 [10]0.3541 [5]4 [6]< 0.001Доля пациентов с МИЭФ ≥ 22 (%)25.6%13.1%0.057Доля пациентов с МИЭФ ≥ 17 (%)60.5%50%0.237129.6 ± 20.82132.8 ± 21.980.407Укорочение пениса (мм) (М [МКИ])6 [4]7 [6]0.631Количество прокладок (М [МКИ])1 [1]0 [1.125]0.210Способность удерживать мочу (%)48.8%60.7%0.178МИЭФ-5 после операции (М [МКИ])Разница в МИЭФ-5 (М [МКИ])Длина пениса (мм) (СА ± СО)Единственное статистически значимое различие в этой серии сравненийнаблюдалось в отношении разницы между исходным и итоговым показателем70 МИЭФ.СтатистическаязначимостьсохраняласьпослеучётапоправкиБонферрони, с которой пороговое значение p составляло 0.00625.Периоперационные результаты и осложнения в группах 1 и 2 показаны втаблице22.Разница(продолжительностькровопотерипринипооперации,РАРПЭ,одномусрокчастотаизперечисленныхгоспитализации,осложнений)непоказателейрасчётныйобъёмдостигалапорогастатистической значимости.Таблица 22 – Сравнение периоперационных результатов и осложнений взависимости от использования водоструйной диссекции при нервосберегающейРАРПЭГруппа 1(n = 33)Группа 2(n = 96)pДлительность операции (мин) (М [МКИ])168 [155]176 [115]0.788Кровопотеря (мл) (М [МКИ])200 [150]150 [200]0.8488 [5]8 [5]0.883Все осложнения (%)24.5%29.6%0.345Осложнения ≥ II степени (%)2.3%9.0%0.146Срок госпитализации (сут) (М [МКИ])Сравнение онкологических результатов в изучаемых группах показано втаблице 23.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
