Диссертация (1139888)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиТУТЕРДенис СергеевичВЛИЯНИЕ ДИСТАНТНОГО ИШЕМИЧЕСКОГОПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ И ИНТЕРВАЛЬНЫХ ГИПОКСИГИПЕРОКСИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА ТЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ИПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ШУНТИРОВАНИИКОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ14.01.05 - кардиологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор Копылов Филипп ЮрьевичМосква, 2019 г.ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕАктуальность темы………………………………………………………………4Новизна……………………………………………………………………..........6Практическая значимость………………………………………………............7Основные положения, выносимые на защиту………………...........................7Степень достоверности и апробация результатов……………………………8Личный вклад……………………………………………………………………8Соответствие паспорту научной специальности……………………………...9Внедрение в клиническую практику…………………………………………...9Публикации………………………………………………………………………9Объем и структура диссертации……………………………………………….101 ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯЦель исследования……………………………………………………………...10Задачи исследования……………………………………………………………102 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ2.1 Ишемическая болезнь сердца.
Варианты и сложности хирургическоголечения…………………………………………………………………………….122.2 Повреждение миокарда при ишемии и реперфузии………………………152.3 Варианты кардиопротекции при шунтировании коронарныхартерий………………………………………………………………………………202.4 Ишемическое прекондиционирование……………………………………...252.5 Гипоксические тренировки как разновидностьпрекондиционирования…………………………………………………………….312.6 Заключение………………………………………………………………….373 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Критерии включения пациентов в исследование………………………..383.2 Набор пациентов…………………………………………………………...393.3 Методы исследования……………………………………………………...403.4 Дизайн исследования………………………………………………………4223.5 Характеристика пациентов………………………………………………..453.6 Статистический анализ данных…………………………………………...514 РЕЗУЛЬТАТЫ4.1 Безопасность исследуемых процедур…………………………………….524.2 Частота периоперационных осложнений………………………………...574.3 Динамика высокочувствительного тропонина I в исследуемыхгруппах…………………………………………………………………………….604.4 Динамика лактата крови в исследуемых группах……………………….635 ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………………………656 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………737 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..748 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….769 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….7710 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………….…………………………………………793ВВЕДЕНИЕАктуальность темыКлючевая роль сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в общейзаболеваемости и смертности населения во всем мире не вызывает сомнений.По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2015 году от ССЗумерло 17,7 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире.Ишемическая болезнь сердца (ИБС) здесь занимает одно из центральных мест.Из общего числа смертей от ССЗ почти половина (7,4 миллиона человек)умерли от ИБС [ВОЗ 2017].
Причем в последнее время во всем мире отмечаетсятенденция к ее омоложению и распространению на различные категориинаселения[1].Вподавляющембольшинствеслучаевнарушениекровообращения развивается на фоне атеросклеротических изменений стеноксосудов.
Эффективная первичная и вторичная профилактика ССЗ, старениенаселения приводит к тому, что пациентов с многососудистым стенозирующимпоражением коронарных артерий становится все больше. И наиболееэффективной методикой улучшения прогноза этой группы пациентов остаетсяреваскуляризация миокарда путем коронарного шунтирования (КШ) [2, 3].Вследствие все большего распространения малоинвазивных чрезкожныхкоронарных вмешательств (ЧКВ) структура пациентов, поступающих дляпроведения шунтирования, также постепенно меняется. Отмечается увеличениевозраста больных, подвергающихся хирургическому лечению, что, в своюочередь, ведет к увеличению числа пациентов высокого риска.
Хотяпараллельно продолжается постоянное совершенствование хирургической ианестезиологической методик,интраоперационная летальность даже введущих кардиохирургических центрах сохраняется на уровне 2%, аколичество жизнеугрожающих осложнений (интраоперационный инфарктмиокарда, желудочковые нарушения ритма) достигает 5% [4].Долгое время прогресс в кардиохирургии был тесно связан с уровнемразвития искусственного кровообращения (ИК). В настоящее время ИК с4использованием кардиоплегии позволяет выполнять практически все видыхирургических вмешательств на сердце, в том числе на коронарных артериях.Но, не смотря на огромный прогресс в области перфузиологии, ИК имеет рядсущественных недостатков, неблагоприятно воздействующих как на миокард,так и на организм в целом.
Ухудшается перфузия органов и тканей,провоцируется возникновение системной воспалительной реакции, котораяможет сопровождаться дисфункцией различных органов и систем, чтозначительно ухудшает восстановление больных и увеличивает сроки как ихнахождения в реанимации, так и общего периода госпитализации.Однимизметодовпатогенетическоговоздействиянаинтраоперационные процессы повреждения миокарда в ходе операции являетсяклиническое применение эффектов прекондиционирования [5].
Данныйфеномен заключается в том, что кратковременная ишемия (гипоксия) ипоследующая реперфузия как самого сердца, так и отдаленных от него частейорганизма (в том числе конечностей) инициирует каскад определенныхбиохимических и молекулярных процессов в кардиомиоцитах, что приводит кповышению устойчивости сердца к последующим повреждающим факторам[6, 7]. Подобного эффекта возможно достичь как с помощью однократногократковременного эпизода ишемии непосредственно (за 1-2 часа) передхирургическимвоздействиивмешательством,короткихэпизодовтакиприповторномишемии/гипоксии,многократномчередующимисяснормоксическими паузами (интервальные гипоксические тренировки - ИГТ) занесколько дней до операции.
Поскольку в ходе данных тренировоквоздействующим фактором является гипоксическая гипоксия с последующейреоксигенацией, то можно говорить об аккумулировании отсроченныхэффектов повторяющихся эпизодов гипоксического прекондиционирования [8].Внастоящеевремяактивноисследуютсяразличныевариантыпрекондиционирования: гипоксическое, дистантное ишемическое (ДИП), атакжевозможностькардиопротекцииспомощьюфармацевтическихпрепаратов (аденозин, никорандил и др.), принцип действия которых схож с5физиологическим механизмом прекондиционирования.
И хотя результатыпервых исследований представлялись достаточно оптимистичными, по мереувеличения объема данных эффективность использования известных формпрекондиционирования в клинической практике вызывает все большесомнений. Во многом это объясняется различными методиками проведенияпроцедур, а также влиянием используемых в ходе операции анестетиков. Такимобразом, актуальной задачей остается как поиск оптимальных схем ужеизвестных методов прекондиционирования миокарда, так и разработка новыхспособов достижения кардиопротекции.НовизнаСочетаниекороткихкурсовгипоксииигипероксии(гипокси-гипероксические тренировки, ИГГТ) ранее не использовалось в качестве методакардиопротекциипришунтированиикоронарныхартерий.Такженепроводилось прямого сравнения различных вариантов прекондиционирования.Впервые нами проведено проспективное плацебо-контролируемоеклиническое исследование влияния короткого курса интервальных гипоксигипероксическихтренировокнатечениеоперацииираннийпослеоперационный период при шунтировании коронарных артерий.Также впервые проведено прямое сравнение двух разных механизмовпрекондиционирования миокарда – дистантного ишемического и гипоксигипероксического.Продемонстрирована безопасность проведения интервальных гипоксигипероксических тренировок у пациентов с тяжелой формой ИБС, имеющихпоказания к шунтированию коронарных артерий.Показана возможность снижения степени повреждения миокарда в ходекоронарного шунтирования с помощью ИГГТ и преимущество данного методапрекондиционирования перед ДИП.Учитываяменьшуюстепеньнакоплениялактатаупациентов,прошедших короткий курс ИГГТ по сравнению с ДИП и группой контроля,6впервыепоказанавозможностьсохраненияэнергоэффективностикардиомиоцитов после шунтирования коронарных артерий с помощью ИГГТ.Практическая значимостьУчитываябольшоечислопроводимыхоперацийшунтированиякоронарных артерий и их значительную травматичность, необходим поискметодов улучшения послеоперационного прогноза пациентов, снижения числаинтраоперационныхиПродемонстрированараннихпослеоперационныхбезопасностьивозможностьосложнений.достижениякардиопротекции с помощью новой методики – короткого курса ИГГТ.Одновременно показана неэффективность использования с этой целью ДИП.
Врезультате разработана схема прекондиционирования сердца, пригодная киспользованию в клинической практике, потенциально способная сократитьчислопериоперационныхосложненийи,какследствие,уменьшитьпродолжительность госпитализации и снизить экономические расходы.Основные положения, выносимые на защиту1. Короткийчетырехдневныйкурсинтервальныхгипокси-гипероксических тренировок безопасен и может быть использован в качествеметодакардиопротекциипришунтированиикоронарныхартерийсиспользованием ИК.2. Спомощьючетырехдневногокурсаинтервальныхгипокси-гипероксических тренировок возможно уменьшить степень повреждениясердца при коронарном шунтировании с использованием ИК согласнодинамике Тропонина I через сутки после операции по сравнению страдиционной схемой предоперационной подготовки.3.
Спомощьюгипероксическихчетырехдневноготренировоккурсавозможноинтервальныхгипокси-сохранениебольшейэнергоэффективности кардиомиоцитов после оперативного вмешательства7согласно степени накопления лактата по сравнению с традиционной схемойпредоперационной подготовки и ДИП.4. Прекондиционированиеспомощьюгипокси-гипероксическихтренировок является более эффективным методом кардиопротекции, чемдистантное ишемическое прекондиционирование.Степень достоверности и апробация результатовДостоверностьподтверждаетсярезультатовдостаточнымдиссертационногоколичествомисследованиянаблюдений,современнымиметодами исследования, которые соответствуют поставленным в работе целями задачам.
Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные вдиссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, нагляднопредставленнымивприведенныхтаблицахирисунках.Подготовка,статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены сиспользованиемсовременныхметодовобработкиинформацииистатистического анализа.Основные результаты доложены на Всероссийской научно-практическоймеждисциплинарной конференции с международным участием «Реабилитацияи профилактика» (Москва, 2015г.), Европейском кардиологической конгрессе(Барселона, 2017г).Диссертация апробирована на заседании кафедры профилактической инеотложной кардиологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУимени И.М.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
