Диссертация (1139881), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Абдоминальное ожирениеявляется одним из наиболее распространенных метаболических расстройств 21-говека, увеличивает вероятность возникновения ССЗ, СД 2 типа, заболеваний29опорно-двигательного аппарата и онкологических заболеваний. ССЗ остаютсяосновной причиной смертности, связанной с ожирением [142]. Исследованиевлияния повышенного ИМТ на риск развития тромбозов является актуальнойтемой, так как распространенность ожирения с каждым годом увеличивается. Такс 1975 года количество людей, страдающих ожирением почти утроилось, за 2016год более 1,9 миллиарда (39%) взрослых людей страдали избыточной массой тела,и более 650 миллионов (13%) страдали ожирением [200].
Ожидается, что к 2030году более половины населения будет страдать ожирением [63].Для диагностики избыточной массы тела и ожирения у взрослыхиспользуют индекс массы тела (ИМТ), ранее известный под названием индексКетле (Таблица 10). ИМТ рассчитывается, как отношение веса человека вкилограммах к росту человека в метрах в квадрате (кг/м2).Таблица 10 – Классификация состояния питания по ВОЗ [114].Уровень ИМТ<18,5Состояние питанияПониженная масса18,5-24,9Нормальный вес25,0-29,9Избыточная масса тела30,0-34,9Ожирение первой степени35,0–39,9Ожирение второй степени>40Ожирение третьей степени (морбидное)Многие ученые исследуют патогенетические механизмы влияния ожиренияна риск тромбообразования.
Считается, что ожирение повышает уровень PAI-1 итканевого фактора в плазме, что приводит к нарушению фибринолиза,гиперкоагуляции,повышениюактивациитромбоцитовистимуляциихронического воспаления [22, 55, 80, 96, 104, 160]. Также гиперкоагуляционномусостоянию и нарушению фибринолиза при ожирении способствуют системноевоспаление, эндотелиальная дисфункция, нарушения липидного и углеводногообмена [104]. Повышенный уровень PAI-1 влияет на свертывание крови ифибринолиз независимо от генетических факторов [89].30По данным исследования MEGA у лиц с избыточной массой тела (ИМТ 25,0– 29,9 кг/м2) риск развития венозных тромбозов повышается в 1,7 раза, приожирении (ИМТ ≥ 30 кг/м2) в 2,4 раза, при ИМТ ≥ 30 кг/м2 риск ВТЭ значительнобольше [50, 136].
Было показано, что риск развития ВТЭ повышался в 24 раза уженщин, страдающих ожирением и принимающих оральные контрацептивы[136]. У людей с повышенным ИМТ и мутацией фактора V Leiden риск развитиявенозного тромбоза возрастал в 7,9 раза, а при сочетании с мутацией протромбина20210A в 6,6 раза [136]. Также было выявлено, что повышенный ИМТувеличивает риск развития церебрального венозного тромбоза, особенно уженщин,принимающихоральныеконтрацептивы[216].Внесколькихисследованиях выявили, что лица с повышенным ИМТ, не-0 группами кровии/или мутацией Leiden имеют высокий риск развития венозных тромбозов [121,148].При ожирении риск развития артериальных тромбозов (ОИМ) возрастает в1,5 – 2,5 раза по сравнению с лицами с нормальным ИМТ [211].
Кроме того,пациенты с ожирением, имеют более высокий риск тромботических осложненийпосле чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с установкой стентов слекарственным покрытием по сравнению с пациентами с нормальным весом[189]. Была выявлена связь между ИМТ>29 и риском ОНМК, у мужчин и женщин[185].Имеет значение не только наличие ожирения, но и распределениеподкожной жировой клетчатки, так общее ожирение предрасполагает к рискуразвития венозных тромбозов, а висцеральное ожирение повышает риск развитияартериальных тромбозов [201]. По данным исследования Horvei L.D.
с соавт.увеличение висцеральной жировой ткани повышает риск артериальных ивенозных тромбозов [80].311.5 Модели расчета риска развития тромбозовКак было сказано выше, несмотря на высокий уровень распространенностии смертности от ВТЭ, данная патология является предотвратимой [23, 64, 70,].Одной из проблем является назначение тромбопрофилактики пожилым пациентамс тяжелой сопутствующей патологией, так как в данной ситуации повышаетсяриск не только тромбообразования, но и кровотечения [86, 174]. Для облегчениярасчета риска, как тромбоза, так и кровотечений существует большое количествоМРР, однако, остается неясным какую МРР необходимо использовать длявыявления пациентов с повышенным риском, так как ни одна из них несоответствует критериям идеальной МРР [40].
Тем не менее, тромбопрофилактикаможет быть улучшена путем внедрения универсальной МРР. Самыми известнымиММР являются: 4-Element ММР (4-Element RAM), Caprini ММР (Caprini RAM),полная логистическая МРР (the full logistic model), шкала Geneva (Geneva score),IMPROVE-ММР(IMPROVE-RAM),МРРKucher(KucherModel),мультифакторная МРР “Multivariable Model”, шкала Padua (Padua PredictionScore), калькулятор QThrombosis (Приложение А. Таблица А.1).Padua Prediction Score, Geneva Risk Score, Kucher Model прошли оценкуэффективности. Так было показано, что использование The Padua Prediction Scoreповысили уровень назначения адекватной тромбопрофилактики в моноцентровомисследовании, проведенном Rossetto V. с соавторами [157]. Показано, чтовнедрение системы оповещения с использованием the Geneva Risk Score привелок повышению уровня профилактики [127]. Kucher N.
с соавторами разработалсистему оповещения, которая выявляла пациентов с повышенным рискомразвития ВТЭ и оповещала лечащего врача, что помогло повысить использованиетромбопрофилактики и значительно снизить уровень ТГВ и ТЭЛА средипациентов [98, 28].
Полная логистическая МРР включала в себя 86 переменных,что послужило отказом от ее использования из-за сложности применения вклинической практике и сокращением МРР до 4 основных факторов (4-ElementRAM) [40]. Отличительной особенностью калькулятора QThrombosis является32возможность рассчитать 1-, 5-летний риск развития ВТЭ на основании известныхфакторов риска [78].
Только Geneva Risk Score, the Padua Prediction Score и theIMPROVE-RAM прошли проверку в проспективных исследованиях.Почти во всех МРР использовались такие известные факторы риска, какВТЭ в анамнезе, иммобилизация, центральный венозный катетер, наличиеонкологическогозаболевания,пожилойвозраст,травма,оперативноевмешательство, прием ГЗТ или оральных контрацептивов. Наличие артериальныхтромбозов, как факторов риска, учитывается в МРР Caprini, Geneva Risk Score иPadua Prediction Score.
Сопутствующая патология, как ХСН, заболеваниядыхательнойсистемы,ХОБЛ,воспалительныезаболеваниясуставовикишечника, как факторы риска учитываются в Caprini, Geneva Risk Score, PaduaPrediction Score и “Multivariable Model”. Ожирение (при ИМТ>30) выступает, какфактор риска в каждой МРР, кроме IMPROVE-RAM и 4-Element-RAM. В МРРCaprini учитывается наличие таких тромбофилий, как мутации фактора V Leiden ипротромбина G20210A; повышенный уровень гомоцистеина; волчаночныйантикоагулянт [174]. В Padua Prediction Score учитывалось наличие следующихтромбофилий – дефицит антитромбина, протеинов C или S, мутации фактор VLeiden и протромбина G20210A [25]. В IMPROVE-RAM учитывали наличиедефицита антитромбина, протеинов C или S, мутаций фактор V Leiden ипротромбинаG20210A,антифосфолипидныйсиндром[171].Наличиетромбофилий учитывалось также в Geneva Risk Score и Multivariable Model [174].Идеальная МРР должна пройти проверку внешними исследованиями длявыявления пациентов, которые находятся в группе высокого риска развития ВТЭ,улучшать показатели тромбопрофилактики и клинических исходов и являтьсяэкономически эффективной [174].
Идеальная МРР не должна содержать слишкоммного критериев и должна быть легко применима в рутинной клиническойпрактике [172]. Ни одна из существующих МРР не отвечает этим критериям [174].Потенциальные ограничения большинства МРР включают в себя отсутствиепроспективной валидации, применимость только к подгруппам высокого риска ичрезмерную сложность [40].33Дальнейшееизучениевлияниятромбофилийнарискразвитияартериальных и венозных тромбозов, принимая во внимание роль другихфакторов риска, имеет перспективы.
Учитывая значимость тромбопрофилактикипациентов в высокой группе риска развития ВТЭ и с сопутствующей патологией,одним из перспективных направлений исследования ВТЭ является разработкауниверсальной МРР.34ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика пациентов и кластерный анализВ ходе работы с 2015 по 2017 гг. было обследовано 177 пациентов сартериальными и венозными тромбозами, находящихся в терапевтическом икардиологическом отделениях ГБУЗ "ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ". Группуконтроля составили 83 лица без тромбоза в настоящий момент и в анамнезе,представленными пациентами стационара, а также здоровыми добровольцами.Критериями включения в исследование были возраст больше 18 лет;наличие тромбоза, инструментально подтвержденного в данный момент или ванамнезе; согласие пациента на истолкование.Критерии исключения были возраст меньше 18 лет; беременность и 6недель после нее; онкология.Диагностика тромбозов осуществлялась в соответствии с принятыми внастоящее время российскими рекомендациями.
Диагноз ОИМ выставлялся наосновании клинической картины, данных кардиоферментов (КФК-MB, ТропонинI), ЭКГ, ЭХО-КГ, коронароангиографии (КАГ). Диагноз ОНМК выставлялся наосновании клинических данных, результатов МРТ исследования. Тромбозыартерий и вен верхних и нижних конечностей устанавливались на основанииклиническойкартины,результатовУЗДГсосудовнижнихконечностей.Диагностика ТЭЛА осуществлялась при помощи определения уровня Д-димера иКТ исследования с контрастированием.За время госпитализации у всех испытуемых были собраны анамнез, данныефизикального, лабораторного и инструментального исследований. Всем лица,включеннымвисследование,проводилсяанализнанаиболеечастовстречающиеся тромбофилии: мутации G1691A (FV Leiden) в гене фактора Vсвертывающей системы крови, G20210A в гене протромбина, полиморфизмC677T в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), а также35полиморфизм в гене SERPINE1 (PAI-1 675) ингибитора активатора плазминогена1.ДНК-диагностику проводили в группе исследования и коррекции геномачеловека в лаборатории биотехнологии Института Биоорганической химии им.М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова под руководством д.б.н., профессораПатрушев Л.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
