Диссертация (1139881), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Риск развития ВТЭ возрастает припостельном режиме (более 3-4 дней), гипсе и парезе нижних конечностей из-заОНМК [50]. Даже непродолжительная иммобилизация, после малых оперативныхвмешательств или травм повышают риск развития венозного тромбоза [59].Госпитализация является одним из основных факторов риска развития ВТЭвследствие иммобилизации. До 60% случаев ВТЭ возникают во время или послегоспитализации, при этом более 40% можно предотвратить с помощьюпрофилактики, что делает ВТЭ ведущей предотвратимой причиной смерти встационаре [85].
Путешествие в течении 4 часов и более, связанные сгиподинамией, повышают риск венозного тромбоза в 2 раза [41].В исследовании MEGA было установлено, что при избыточной массе тела(ИМТ – 25 – 30 кг/м2) риск развития ВТЭ повышался в 1,7 раза, при ожирении(ИМТ> 30 кг/м2) в 2-4 раза [136]. Женщины с ожирением, применяющиеоральные контрацептивы, имели риск развития ВТЭ в 24 раза выше, чемженщины с нормальным ИМТ, не использующие оральные контрацептивы [136].Исследование влияния сопутствующей патологии выявило, что ХОБЛ II-IVповышает риск развития ВТЭ, особенно в комбинации с повышенным ИМТ, ХСН[93, 88]. Дополнительным фактором риска развития не только венозноготромбоза, но и ОИМ [186] может являться пневмония [30, 42].
Пациенты ссердечной или дыхательной недостаточностью также попадают в группу рискаВТЭ. В исследовании Medical Patients with Enoxaparin (MEDENOX) 15%пациентов с сердечной недостаточностью III или IV класса, получивших плацебо,имели подтвержденный эпизод ВТЭ [16]. ВРВНК является значимым факторомриска для развития ТГВ и ВТЭ [74, 124, 215]. Имеющиеся данные говорят о том,что хронические заболевания, такие как хронические заболевания кишечника,аутоиммунные заболевания и хронические инфекции, также могут служитьпостоянными провоцирующими факторами [79, 128, 178, 210].
Онкологические16заболевания являются наиболее важными постоянными провоцирующимифакторами для ВТЭ [74, 179]. Риск венозного тромбоза зависит от типа рака истадии, вида лечения, использования центральных венозных катетеров иинфекций [44, 179, 191].1.2 Тромбозы артериальных сосудов и их факторы рискаССЗ являются лидирующей причиной смерти во всем мире, ожидается, чтоколичество смертей от ССЗ возрастет до 23,6 млн в мире к 2030 [71].
Частота ССЗповышается с возрастом у мужчин и женщин [60], а смертность от ССЗ почти наодном уровне у мужчин и женщин [71]. По данным исследования ГлобальноеБремя Болезней 2013 (Global Burden of Disease 2013) наиболее высокиепоказатели смертности от ОНМК наблюдаются в России и Казахстане [27]. В2013 году распространенность инсульта в мире составила 25,7 млн, при этом у10,3 млн человек был первый эпизод ОНМК [62].
Примерно 2 из каждых 3первых эпизодов ОНМК были ишемической этологии, а 5,2 млн (31%) первыхэпизодов ОНМК были в возрасте старше 65 лет [61]. В 2013 году былозарегистрировано 8,56 млн случаев ОИМ [69, 82].Основными факторами риска смерти от ССЗ являются повышениеартериального давления (АД), дополнительными факторами служат избыточныйвес/ожирение, гиподинамия, высокий уровень липопротеинов низкой плотности(ЛПНП) и общего холестерина, курение, избыточное потребление соли, диета свысоким содержанием жирных кислот, и низкий прием омега-3 жирных кислот[54]. Также существует несколько специфических для женщин факторов риска,таких как неблагоприятное течение и исход беременности и менопауза [20](Таблица 3).
В исследовании, основанном на данных NHANES (National HospitalAmbulatory Medical Care Survey), 9 из 10 взрослых, которые умерли от ИБС,имели по крайней мере 1 из 3 общепризнанных факторов риска: гипертонию,повышенный уровень общего холестерина или курение [117].17Отягощенный семейный анамнез по ССЗ увеличивает их риск развития,особенно, если у родственников выявлялись заболевания в возрасте до 50 лет [45].Показано, что при наличии раннего эпизода ОИМ у родственников первой линиириск развития ОИМ увеличивается вдвое у мужчин и примерно на 70% у женщин[107, 165].Таблица 3 – Факторы риска артериальных и венозных тромбозов [60, 111]Факторы риска артериальныхтромбозов:- наследственность;- гиподинамия;- пищевое поведение;- избыточный вес и ожирение;- гипертоническая болезнь;- сахарный диабет;- фибрилляция предсердий;- высокий уровень холестерина идругих липидов;- курение;- хроническая болезнь почек;- гормональнаязаместительнаятерапия;- беременность.Факторы риска венозныхТромбозов:- возраст старше 40 лет;- пол;- раса;- госпитализация;- ВТЭ в анамнезе;- избыточный вес и ожирение;- ОНМК (парез нижних конечностей);- ХОБЛ;- хроническаясердечнаянедостаточность;- дыхательная недостаточность;- пневмония;- инфекция;- онкологические заболевания;- тромбофилия;- хроническиевоспалительныезаболевания;- центральный венозный катетер;- варикознаяболезньнижнихконечностей;- оральныеконтрацептивы,гормональная заместительная терапия;- путешествиянадлительныерасстояния.Показано, что при наличии раннего эпизода ОИМ у родственников первойлинии риск развития ОИМ увеличивается вдвое у мужчин и примерно на 70% уженщин [107, 165].
Курение также является фактором риска ССЗ и ОНМК [176].У курильщиков в 2-4 раза повышается риск ОНМК по сравнению с некурящимиили теми, кто уже бросил курить более 10 лет [118, 166]. Курение потенцирует18влияние других факторов риска, таких как повышенное систолическое давление[126] и использование оральных контрацептивов [196, 197].По данным рандомизированных клинических исследований прием ГЗТповышает риск инсульта у здоровых женщин в периоде постменопаузы и необеспечивает никакой профилактики в случае ИБС [76, 159, 168, 190]. Висследовании Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke, риск ишемическогоинсульта во время беременности и в первые 6 недель после родов был в 2,4 разавыше, чем у небеременных женщин того же возраста, также преэклампсияповышает риск развития ОНМК [109].Отсутствие физической активности является значимым фактором риска дляССЗ и ОНМК [21].
Гиподинамия служит причиной 5,3 миллиона смертей посравнению с 5,1 миллиона смертей вследствие курения [193]. Согласноисследованию REGARDS, сниженная физическая активность приводила кповышению риска ОНМК в среднем на 20%, при этом риск был более выражен умужчин [115]. Пищевое поведение влияет на множество факторов риска ССЗ,включая такие классические факторы, как избыточная масса тела, ожирение,уровень артериального давления, уровни ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, глюкозы, иновыефакторыриска,каквоспаление,нарушениесердечногоритма,эндотелиальная дисфункция, уровень триглицеридов, липопротеинов(а) и частотасердечных сокращений [60]. В исследованиях Nurses Health and HealthProfessionals употребление сладких газированных напитков приводило кповышенному риску ишемического инсульта на 13% [31].
Высокий уровеньобщего холестерина является значимым фактором риска для ИБС [105]. В целом,связь каждой фракции холестерина с ишемическим инсультом показалапротиворечивые результаты. Так связь между высоким уровнем общегохолестерина и ОНМК была найдена в некоторых проспективных исследованиях[99, 58, 180], но в других исследованиях такой зависимости не обнаружили [117,143, 212]. Избыточный вес и ожирение являются основными факторами риска дляССЗ, по данным мета-анализа 123 когорт с 1,4 млн взрослых была установленасвязь повышенного ИМТ с ИБС, ОИМ и ОНМК [169].19Повышенное АД является значимым фактором риска развития ССЗ иОНМК [43], и используется в МРР в качестве ключевого параметра в оценкериска ССЗ и ОНМК [67]. Сахарный диабет (СД) увеличивает риск развитияишемического инсульта во всех возрастных группах, но этот риск наиболеезаметен до 65-летнего возраста, так как у молодых пациентов с СД более вероятноналичие ГБ, ОИМ и высокого уровня холестерина, чем у пациентов без СД [92].Риск развития ОНМК у пациентов с СД выше у женщин, чем у мужчин [134].Фибрилляция предсердий (ФП) является важным фактором риска ОНМК,независимо увеличивая риск примерно в 5 раз во всех возрастных группах,частота ОНМК, связанного с ФП резко увеличивается с 1,5% в возрасте от 50 до59 лет до 23,5% в возрасте от 80 до 89 лет [188, 202].
Одним из факторов рискаОНМК является хроническая болезнь почек. Мета-анализ более 280 000пациентов показал, что риск ОНМК увеличился на 43% среди пациентов с СКФниже 60 мл/мин/1,73м². Протеинурия и альбуминурия являются лучшимипредикторами риска инсульта, чем расчетная СКФ у пациентов с заболеваниямипочек [162].1.2.2 Инфаркт миокарда без обструктивного коронарного атеросклерозаИнфарктмиокардабезобструктивногокоронарногоатеросклероза(MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) клиническиопределяетсяналичиемкритериевОИМ,отсутствиемгемодинамическизначимого стеноза (≥50% стеноз) (Таблица 4) [13, 133].
Наиболее частымипричинами MINOCA являются разрыв или эрозия бляшки, спазм коронарныхартерий, микроваскулярная дисфункция, тромбоэмболия, спонтанное расслоениекоронарной артерии, кардиомиопатия такоцубо или другие виды кардиомиопатий,миокардит и другие формы ОИМ 2 типа (Таблица 5) [13, 133].
Чаще всего данныйвид ОИМ развивается в молодом возрасте, количество женщин с MINOCA почтив 2 раза выше, чем мужчин [8]. Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшкиявляются частой причиной MINOCA. По данным универсального определения20ОИМ повреждение атеросклеротической бляшки, даже при отсутствии тромба,входит в понятие 1 типа ОИМ, а MINOCA составляет 5-20% ОИМ 1 типа [177].Таблица 4 – Диагностические критерии для MINOCA [13]Диагноз MINOCA ставится непосредственно во время коронароангиографии(КАГ) у пациента с признаками ОИМ:1)Повышение кардиоспецифических ферментов.2)Клинические признаки (хотя бы один из перечисленных):- симптомы ишемии;- изменения ST-T или БЛНПГ;- патологический зубец Q;- снижение локальной сократимости;- признаки тромбоза коронарных сосудов по данным КАГ или аутопсии.Критерии MINOCA по КАГ:1)отсутствие гемодинамически значимого стеноза по данным КАГ(стеноз ≥50%) в любой инфаркт-связанной артерии;2)нормальные коронарные артерии (нет стеноза >30%);3)средний атероматоз коронарных артерий (стеноз >30%, но <50%).Отсутствие клинически явных специфических причин для MINOCA:1)во время проведения КАГ причина не очевидна;2)существуетнеобходимостьдальнейшейдифференциальнойдиагностики причины MINOCA.Примечание: MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronaryarteries, инфаркт миокарда без обструктивного коронарного атеросклероза,ОИМ – острый инфаркт миокарда, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса,КАГ – коронароагиография.Таблица 5 – Причины MINOCA [13]Причины, связанные с коронарными артериями:- разрыв или эрозия бляшки;- спазм коронарных артерий;- спонтанное расслоение коронарной артерии;- спонтанное расслоение аорты;- микроваскулярная дисфункция;- спонтанный тромбоз коронарных артерий – тромбофилии;- тромбоэмболия;- симпатомиметические средства – кокаин, метамфетамины.Причины, не связанные с коронарными артериями:1)связанные с заболеваниями сердца:- миокардит;- кардиомиопатия такоцубо;- кардиомиопатии;21Продолжение таблицы 5- интенсивные физические упражнения;- тахиаритмии;- кардиотоксические лекарства – химиотерапевтические препараты.2)не связанные с заболеваниями сердца:- ОНМК;- ТЭЛА;- сепсис;- синдром расстройства дыхания у взрослых;- терминальная стадия ХПН.Среди пациентов с MINOCA было выявлено до 40% разрывов или эрозийатеросклеротическойбляшки[147].Спазмкоронарныхартерийможетспособствовать развитию ОИМ у пациентов, как c обструктивным коронарныматеросклерозом, так и без него.
Считается, что спазм коронарных артерийявляется важным патогенетическим механизмом развития MINOCA, так как припомощи теста с провокацией был выявлен спазм у 27% пациентов с MINOCA[132]. Тромбоз коронарных артерий может возникнуть вследствие ТЭЛА.Учитывая данную причину, было проведено 8 исследований [12, 36, 51 – 53, 100,112, 184], в которых проводился скрининг на выявление мутации фактора VLeiden, дефицита протеинов S и С и XII фактора, из которых выявили, что у 14%пациентов с MINOCA встречались наследственные тромбофилии [132]. Ещеодной причиной MINOCA может быть спонтанное расслоение коронарнойартерии посредством обструкции просвета сосуда, хотя это не всегда может бытьочевидно на КАГ [15]. Этиологическим фактором может быть кардиомиопатиятакоцубо, которая часто диагностируется, как острый коронарный синдром (ОКС)с изменениями сегмента ST [39, 140].Клиническая картина характеризуетсяострой, обратимой сердечной недостаточностью, связанной с постишемическимнарушениемсократительнойфункциимиокарда,безокклюзии[139].Распространенность миокардита среди пациентов с клиническим диагнозомMINOCA варьирует, в зависимости от исследуемых популяций, и составляет 33%по данным недавнего мета-анализа [182].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
