Диссертация (1139881), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Использование данной МРР поможет выявитьпациентов,которымнеобходимоназначениескрининганаврожденныетромбофилии для уточнения риска венозного тромбоза.Результатыработымогутбытьиспользованывпрактическомздравоохранении, в лекционных курсах, а также в соответствующих пособиях ируководствах.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.При сочетании тромбофилий (мутации G1691A Leiden в гене фактораV свертывающей системы крови, G20210A в гене протромбина, полиморфизмыC677T в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и в гене9SERPINE1 PAI-1 675 ингибитора активатора плазминогена-1) с повышеннымИМТ риск развития венозных и сочетанных тромбозов выше по сравнению спациентами без сочетания тромбофилий и повышенного ИМТ.2.Риск развития ОИМ и MINOCA выше у носителей мутации фактора VLeiden.3.Полученная нами МРР венозных тромбозов показала высокуюпрогностическую точность (площадь под ROC-кривой – 95,3 %).4.ИспользованиеданнойМРРпоможетвыявлятьпациентов,находящихся в высокой группе риска развития ВТЭ.5.Данную МРР можно применять, как для пациентов с известнымитромбофилиями, так и для пациентов, которым не проводился скрининг натромбофилии.
Пациентам, находящимся в средней группе риска венозноготромбоза, рекомендуется проводить скрининг на врожденные тромбофилии дляуточнения риска.6.Необходимо обсуждать назначение тромбопрофилактики при расчетеиндивидуального риска более 0,45.Апробация работыДиссертационная работа была апробирована на заседании кафедрыгоспитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 30 марта 2018 года.Основные положения диссертации доложены на Юбилейной Конференции,посвященной 170-летию Госпитальной Терапевтической Клиники (Москва, 2016г.), на XXI Национальном конгрессе с международным участием «Тромбозы,кровоточивость, и постоянное внутрисосудистое свертывание крови» (СанктПетербург, 2017 г.), 19-ой Международной конференции Дунайской Лиги поборьбе с тромбозами и геморрагиями (Скопье, 2017г.).10Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования используются в клинической практике ГБУЗ "ГКБим. А.К. Ерамишанцева ДЗМ", в учебном процессе на кафедре госпитальнойтерапии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и при чтении лекцийВсероссийской Ассоциации тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им.А.А.Шмидта- Б.А.Кудряшова.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственныхданных,обсуждения,выводов,практическихрекомендацийиуказателялитературных источников, включающего 10 отечественных и 206 зарубежныхисточников.
Диссертация содержит 36 таблиц, 61 рисунков.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Тромбозы венозных сосудов и их факторы рискаВТЭ представляет собой понятие, объединяющее тромбоз подкожных,глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию [1]. Заболеваемость ВТЭзначительно повысилась за последние десятилетия, что было выявлено впопуляционном когортном исследовании всех жителей округа Олмстед, штатМиннесота, с 1981 по 2010 годах [73]. Данная тенденция является следствиемувеличенияраспространенностиожирения,хирургическихвмешательств,онкологических заболеваний и пареза нижних конечностей [73].Механизм развития венозных тромбозов установил еще в 1884 годуРудольф Вирхов, описав три основные причины тромбоза («тромботическаятриада»):замедлениегиперкоагуляция[2,кровотока,18].повреждениеВенозныесосудистойтромбозыстенкирассматриваютсяикакмультифакторное заболевание уже длительное время. Проф.
Ф. Розендаль (F.R.Rosendaal) приводил в пример детей с дефицитом протеинов С или S, у которыхтромбоз развивался только после присоединения дополнительных факторовриска, таких как внутривенная инъекция или тяжелая сопутствующая патология[155]. В настоящий момент к факторам риска ВТЭ относят: возраст старше 40 лет,пол, этническую принадлежность, госпитализацию, венозный тромбоз в анамнезе,ожирение, ОНМК (парез нижних конечностей), хроническую сердечнуюнедостаточность (ХСН), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ),дыхательнуюнедостаточность,пневмонию,инфекцию,онкологическиезаболевания, тромбофилии, хронические воспалительные заболевания, наличиецентральноговенозногокатетера,варикозногорасширениявеннижнихконечностей (ВРВНК), прием оральных контрацептивов и ГЗТ, а такжепутешествия на длительные расстояния [3, 35].Современная классификация ВТЭ (Таблица 1) основана на разделениивенозного тромбоза на спровоцированный (эпизод тромбоза, сформировавшийся12под воздействием фактора риска) и идиопатический (эпизод тромбоза,сформировавшийся без провоцирующих факторов риска) [90].Таблица 1 – Современная классификация ВТЭ [90]ВТЭ спровоцированный временным фактором рискаЗначимые временные факторы риска (3-х месяцев до установления диагнозаВТЭ):- операции с общим наркозом более 30 мин;- иммобилизация (3 дня и более);- кесарево сечение.Средние временные фактором риска (2-х месяцев до установления диагнозаВТЭ):- операции с общим наркозом менее 30 мин;- иммобилизация (до 3 дней);- прием эстрогена;- беременность или послеродовой период;- госпитализация;- травма нижних конечностей и гиподинамия.ВТЭ спровоцированный постоянными факторами рискаОнкологическое заболевание при:- пациент не получал терапию;- терапия была не эффективной (рецидив);- терапия в настоящий момент;- воспалительное заболевание кишечника.Идиопатический ВТЭОтсутствие провоцирующего фактора рискаПримечание: ВТЭ – венозный тромбоэмболизмВыявлено множество факторов риска, которые могут привести к развитиювенозного тромбоза, в таблице 2 представлены основные факторы риска ВТЭ,разделенные по силе влияния на риск развития эпизода тромбоза.
В качествефактора риска выступает наследственная отягощенность по венозным тромбозам,что повышает риск развития ВТЭ в 2-3 раза, независимо от выявленныхгенетических факторов [33, 130]. Пациенты с ВТЭ в анамнезе имеют повышенныйриск рецидива венозного тромбоза, особенно при сочетании с другими факторамириска, такими как хирургические вмешательства, длительная иммобилизация илитяжелое сопутствующее заболевание [18]. В качестве фактора риска выступаетнаследственная отягощенность по венозным тромбозам, что повышает риск13развития ВТЭ в 2-3 раза, независимо от выявленных генетических факторов [33,130].Таблица 2 – Факторы риска ВТЭ [18]Сильные факторы риска (ОШ > 10):- перелом нижней конечностей;- операция по замене тазобедренного или коленного суставов;- большие оперативные вмешательства;- тяжелая травма;- травма спинного мозга.Средние факторы риска (ОШ 2-9):- артроскопическая хирургия колена;- центральный венозный катетер;- химиотерапия;- хроническая сердечная недостаточность или дыхательная недостаточность;- заместительная гормональная терапия;- онкологические заболевания;- оральные контрацептивы;- парез;- беременность/ послеродовый период;- ВТЭ в анамнезе;- тромбофилия.Слабые факторы риска (ОШ < 2):- постельный режим менее 3 дней;- путешествия на длительные расстояния;- возраст;- лапароскопические вмешательства;- ожирение;- беременность, предродовой период;- варикозное расширение вен.Примечание: ОШ – отношение шансов, ВТЭ – венозный тромбоэмболизм,ВРВНК – варикозное расширение вен нижних конечностейПациенты с ВТЭ в анамнезе имеют повышенный риск рецидива венозноготромбоза, особенно при сочетании с другими факторами риска, такими какхирургическиевмешательства,длительнаяиммобилизацияилитяжелоесопутствующее заболевание [18].
Распространенность ВТЭ различается средиэтническихгрупп,таксамыевысокиепоказателивыявленысредиафроамериканского населения и европейцев [194], по сравнению с маори,населением остров Тихого океана и азиатской популяцией [102, 154].14Распространённость венозного тромбоза с возрастом значительно увеличивается[1, 83, 153], а уровень смертности от тромбоза у пожилых людей значительновыше при онкологических заболеваниях [153].Обсуждаются гендерные различия риска венозного тромбоза, по даннымодних исследований риск венозного тромбоза у мужчин выше в 1,2 раза [19, 167],по данным других исследований в 1,3 раза выше у женщин [125, 170].
Ранеесчиталось, что частота первого эпизода венозного тромбоза является примерноодинаковой [181, 195], а частота рецидива венозного тромбоза выше у мужчин,чем у женщин [46, 57]. Однако, учитывая факторы риска, которые могутотмечаться у женщин репродуктивного возраста, частота, как первого, так иповторных эпизодов ВТЭ выше у мужчин, чем у женщин [150].Оральные контрацептивы связаны с повышенным риском венозноготромбоза [173], а применение ГЗТ также значительно увеличивает риск развитияВТЭ, особенно у женщин с наследственной тромбофилией или отягощеннойнаследственностью по венозным тромбозам [149].
Курение, как в настоящеевремя, так и в анамнезе, приводит к повышению риска венозного тромбоза в 1,28¬¬¬– 1,60 раз [138]. Курящие женщины, которые используют оральныеконтрацептивы, имеют в 8,8 раз более высокий риск развития ВТЭ, чем их неиспользующие [138]. В то время как потребление алкоголя снижает риск развитиявенозноготромбоза,чтосвязаноспонижениемуровнянекоторыхантикоагулянтных факторов [137].Исследования пациентов с тяжелой сочетанной травмой, травматическимпереломом тазобедренного сустава, таза, бедренных костей выявили высокийриск развития ВТЭ [18].
При травме спинного мозга частота ТГВ составляет 38%в течение 3 месяцев, а ВТЭ – 5% [18, 66]. Одним из значимых факторов рискаВТЭ являются крупные операции, которые включают в себя вмешательства набрюшнойилигруднойполостяхитребующиеобщейанестезиипродолжительностью более 30 минут [18]. Особенно высокий риск представляютортопедические операции на нижних конечностях, и без профилактики примерно15уполовиныпациентов,перенесшихплановыеэндопротезированиетазобедренного или коленного сустава, развивается ВТЭ [18].Иммобилизация увеличивает риск тромбоза, предположительно, из-зазамедления кровотока в венозной системе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
