Автореферат (1139880), страница 3
Текст из файла (страница 3)
У женщин ОР развитиявенозного тромбоза при сочетании висцерального ожирения с тромбофилиями составил 4,016(ДИ – 1,890-8,547, р<0,001) по сравнению с пациентами без висцерального ожирения, а ОРразвития сочетанных тромбозов был выше в 5,405 раз (ДИ – 1,261-23,256, р=0,011). Рискразвития артериальных тромбозов был выше, но различия были не достоверны.
У мужчин ОРразвития венозного тромбоза при сочетании висцерального ожирения с тромбофилиямисоставил 1,786 (ДИ – 1,019-3,12, р=0,024) по сравнению с пациентами без висцеральногоожирения. Риск развития артериальный и сочетанных тромбозов был выше, но различия былине достоверны.11Таблица 3 – Относительный риск развития тромбозов при врожденных тромбофилияхЕсть мутация,есть тромбозЕсть мутация,нет тромбозаFV4075PRO51MTHFR40PAI-166МутацияНет мутации,Нет мутации, нетесть тромбозтромбозавенозные тромбозырОРДИ ОР:отДИ ОР:до830,0342,1051,7892,48174820,0941,7571,1852,6044639370,3950,9070,6611,2426613170,3241,1530,7411,799артериальные тромбозыFV5065830,0192,2771,8982,732PRO216882>0,051,4710,6483,333MTHFR32463837>0,050,8100,5721,145PAI-158661217>0,051,1300,7051,812сочетанные тромбозыFV102783>0,054,0742,9365,654PRO3125820,0493,2051,6566,211MTHFR12461637>0,050,6850,3581,312PAI-12166717>0,050,8280,4001,712MINOCAFV4024350,0342,4581,8063,346PRO222633>0,051,1350,4093,155MTHFR16141221>0,051,4660,8362,571PAI-1252639>0,051,9610,7085,435Примечание: FV – мутация фактора V Leiden, PRO – протромбина G20210A, MTHFR – МТГФР C677T, PAI-1 – полиморфизм PAI-1.12ИМТТаблица 4 – Относительный риск развития тромбозов в зависимости от ИМТЕсть ↑ИМТ, есть Есть ↑ИМТ, нет Нет ↑ИМТ, естьНет ↑ИМТ, нетрОРтромбозтромбозатромбозтромбозавенозные тромбозыДИ ОР:отДИ ОР:до25,0-29,9275316840,0052,1101,2243,63630,0-34,9202916840,0012,5511,4564,46435,0–39,96716840,0192,8821,3776,024≥4010816840,0013,4721,8876,41артериальные тромбозы25,0-29,920603169> 0,050,8060,5001,30230,0-34,910393169> 0,050,6580,3521,2335,0–39,93103169> 0,050,7450,2652,096≥405133169> 0,050,8960,4031,996сочетанные тромбозы25,0-29,9971793> 0,051,6080,6264,13230,0-34,9742793> 0,052,0410,7585,49535,0–39,9211793> 0,052,1980,5109,434793> 0,052,3810,6808,333≥40315Примечание: ИМТ – индекс массы тела.Таблица 5 – Относительный риск развития тромбоза при сочетании врожденных тромбофилий с избыточной массой тела илиожирением13Факторы риска2 фактора, естьтромбоз572 фактора, неттромбоза331 фактор, естьтромбоз221 фактор, неттромбоза50рДИ ОР:от1,414ОРДИ ОР:до3,040Венозные тромбозы<0,0012,075Артериальные34333650>0,051,2120,8611,709тромбозыСочетанные тромбозы173311500,0441,8870,9753,650Примечание: 2 фактора – сочетание врожденных тромбофилий с избыточной массой тела или ожирением; 1 фактор – наличиелибо врожденной тромбофилии, либо избыточной массой тела/ожирением, либо отсутствие факторов.Таблица 6 – Относительный риск развития тромбоза у мужчин и женщин при сочетании висцерального ожирения итромбофилийВид тромбозаЕстьвисцеральноеожирение итромбофилия,есть тромбозЕстьвисцеральноеожирение итромбофилиянет тромбозаНетвисцеральногоожирения, естьтромбозНетвисцеральногоожирения, неттромбозарОРДИОР: отДИ ОР:доженщиныВенозные тромбозы3315629<0,0014,0161,8908,547Артериальные тромбозы915929>0,051,5820,7333,413Сочетанные тромбозы8152290,0115,4051,26123,256мужчиныВенозные тромбозы241510190,0241,7861,0193,125Артериальные тромбозы24152219>0,051,1470,7861,672Сочетанные тромбозы715819>0,05Примечание: висцеральное ожирение – при ОТ более 80 см у женщин, ОТ более 94 см у мужчин.1,0740,4622,50014В нашем исследовании также рассматривалось влияние сопутствующей патологии и еепродолжительности на риск развития тромбозов.
Среди пациентов с венозными тромбозамичаще всего встречалась ИБС: атеросклеротический кардиосклероз (р <0,001), бронхиальнаяастма (БА) (р = 0,012), при этом частота пациентов с венозными тромбозами была больше придлительности ИБС менее 1 года и более 15 лет (р = 0,025). При наличии варикозногорасширения вен нижних конечностей увеличивалась частота венозных (p = 0,004 – ТГВ и ТПВ;p=0,016 – ТЭЛА) и сочетанных тромбозов (p = 0,046). У лиц с сахарным диабетом (СД) 2 типачастота венозных (р = 0,006), артериальных (р = 0,001) и смешанных тромбозов (р = 0,001) былавыше, чем в группе контроля.
Доля пациентов с венозными тромбозами была больше придлительности СД менее 4 лет и более 15 лет (р = 0,044). Гипертоническая болезнь (ГБ) 2-3степени приводила к повышению частоты венозных (р = 0,001), артериальных (р <0,001) исочетанных тромбозов (р <0,001). Доля пациентов с артериальными тромбозами была большепри увеличении длительности ГБ (р = 0,025). Фибрилляция предсердий (ФП) приводила кповышению часты венозных (р = 0,051), сочетанных тромбозов (р <0,001) и ОИМ (р = 0,044).Кроме того, значима длительность ФП – пациентов с тромбозом было больше припродолжительности ФП менее 1 года и более 5 лет (р = 0,003).
С увеличением стадиихронической сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA увеличивалась частота венозных (р<0,001), артериальных (р <0,001) и сочетанных тромбозов (р <0,001).Модель и алгоритм расчета риска развития венозного тромбозаДляпрогнозирования венозноготромбоза поданнымизвестнымнамоментгоспитализации был осуществлен регрессионный анализ, в качестве факторов риска былирассмотрены такие данные пациента, как пол, возраст, курение в данный момент,злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность, случаи ранней смерти в семье,отягощенный акушерский анамнез, рост, вес, объем талии, ИМТ. Также в регрессионныйанализ были включены такие известные факторы риска, как прием оральных контрацептивов,гормональная заместительная терапия, ортопедические операции, варикозное расширение веннижних конечностей, оперативные вмешательства, установка подключичного катетера,длительная иммобилизация, длительная гиподинамия, путешествия на дальние расстояния,обострение воспалительных заболеваний кишечника, травмы, обострение заболевай суставов.
Ванализе было учтено наличие следующих заболеваний – ИБС и ее длительность, нестабильнаястенокардия, СД и его длительность, ГБ и ее длительность, ФП и ее длительность, ХСН поNYHA, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), БА и ее длительность, гастрит,дуоденит, язвенная болезнь, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболеваниящитовидной железы. Также учитывалось наличие врожденных тромбофилий – мутациифактора V Leiden, протромбина G20210A, MTHFR C677T, PAI-1.15В ходе регрессионного анализа было получено, что для прогнозирования венозноготромбоза у больных необходимо учитывать наличие таких данных (Таблица 7), как возраст, веси рост пациента, случаи ранней смерти в семье, из факторов риска - наличие травмы,оперативного вмешательства, из сопутствующих заболеваний – ИБС, ХСН по NYHA, ХОБЛ,обострение воспалительных заболеваний кишечника, длительность БА, ФП и СД.
Изврожденных тромбофилий необходимо учитывать сочетания мутаций, присутствие мутацийфактора V Leiden, протромбина G20210A, полиморфизмов MTHFR C677T и PAI-1.Таблица 7 – Регрессионные коэффициенты прогноза наличия венозного тромбозаФакторBβ(Константа)-2,4813–ХСН по NYHA0,11050,245Вес пациента (кг)0,00310,140Возраст пациента на момент осмотра0,01240,441ХОБЛ-0,2923-0,458Случаи ранней смерти в семье-0,1344-0,095Мутация фактора V Leiden0,19600,062Длительность бронхиальной астмы0,00420,114Травма0,25500,098Рост пациента (см)0,01260,220Оперативные вмешательства0,33030,074Есть ли сочетание мутаций0,23000,230Длительность фибрилляции предсердий-0,0041-0,113Ишемическая болезнь сердца-0,0915-0,177Заболевания тонкого и толстого кишечника0,29320,103Полиморфизм MTHFR C677T-0,1853-0,185Длительность сахарного диабета0,00180,070Мутация протромбина G20210A0,10000,035Полиморфизм PAI-1-0,0101-0,008Примечание: В - нестандартизованные коэффициенты, β – стандартизованныекоэффициентыВ соответствие с полученной таблицей величина риска для прогноза наличия венозноготромба рассчитывается как:16Риск развития венозного тромбоза = -2,4813 + 0,1105 × (ХСН по NYHA) + 0,0031 × (веспациента) + 0,0124 × (возраст) – 0,2923 × (ХОБЛ) – 0,1344 × (случаи ранней смерти в семье) +0,1960 × (мутация фактора V Leiden) + 0,0042 × (длительность БА) + 0,2550 × (травма) + 0,0126× (рост) + 0,3303 × (оперативные вмешательства) + 0,2300 × (есть ли сочетание мутаций) –0,0041 × (длительность ФП) – 0,0915× (ИБС) + 0,2932 × (обострение воспалительныхзаболеваний кишечника) – 0,1853 × (полиморфизм MTHFR C677T) + 0,0018 × (длительностьСД) + 0,1000 × (мутация протромбина G20210A) – 0,0101 × (полиморфизм PAI-1), где:- ХСН по NYHA (0 – Нет ХСН, 1 – I ФК по NYHA, 2 – II ФК по NYHA, 3 – III ФКпо NYHA, 4 – IV ФК по NYHA);- вес пациента, кг;- возраст, лет;- ХОБЛ (0 – Нет ХОБЛ, 1 – Стадия I: легкое течение ХОБЛ, 2 – Стадия II:среднетяжелое течение ХОБЛ, 3 – Стадия III: тяжелое течение ХОБЛ, 4 – Стадия IV:крайне тяжелое течение ХОБЛ);- случаи ранней смерти в семье (0 – не было, 1 – были случаи ранней смерти всемье);- мутация фактора V Leiden (0 – нет мутации, 1 – есть мутация);- длительность БА, лет;- травма (0 – не было травмы, 1 – была травма);- рост пациента, см;- оперативные вмешательства (0 – не было операций, 1 – была операция);- есть ли сочетание мутаций (0 – нет сочетания мутаций, 1 – есть сочетаниемутаций);- длительность ФП, лет;- ИБС (0 – Нет ИБС, 1 – ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, 2 – ИБС:постинфарктный кардиосклероз, 3 – ИБС: стабильная стенокардия напряжения, 4 – ИБС:вазоспастическая стенокардия);- обострение воспалительных заболеваний кишечника (0 – нет обострениявоспалительных заболеваний кишечника, 1 – есть обострение воспалительныхзаболеваний кишечника);- полиморфизм MTHFR C677T (0 – нет мутации, 1 – есть мутация);- длительность СД, лет;- мутация протромбина G20210A (0 – нет мутации, 1 – есть гетерозиготноеносительство, 2 – гомозиготное носительство);- полиморфизм PAI-1 (0 – нет мутации, 1 – есть мутация).17Полученная формула показала достаточную высокую прогностическую точность иклиническую ценность.
Для анализа точности прогнозирования была рассчитана ROC-кривая(Рисунок 1).Рисунок 1 – ROC-кривая прогноза наличие венозного тромбоза с учетомврожденных тромбофилий. Площадь под ROC-кривой – 95,3.Далее для перевода риска в вероятность тромбоза нами было рассчитано совместноераспределение риска и наличия тромбоза. Далее были выделены три группы риска и полученатаблица 8. В нашем исследовании в группе с низким риском венозного тромбоза было 2%пациентов с тромбозами, в группе со средним риском – 22,6% с тромбозами, в группе свысоким риском – 63,2%, а в группе с очень высоким риском почти 100%.Таблица 8 – Распределение пациентов с венозными тромбозами по группам рискаГруппы риска развития венозного тромбозаНеттромбозаЕстьтромбозВсегоДоля, %Низкийдо 0,2615501512,0Среднийот 0,2615 до 0,452473122,6Высокийот 0,45 до 0,6277121963,2от 0,6272545696,4837415747,1Очень высокийВсего18Расчет риска венозного тромбоза на примере виртуального пациентаДля того чтобы показать значение совместного влияния врожденных тромбофилий иожирения, а также удобство использования нашей МРР риска, было принято решениепродемонстрировать МРР расчета риска на виртуальной пациентке.
Так мы сравним пациенткубез мутаций с подобной пациенткой с разными мутациями и весом.Допустим, что у пациентки 35 лет (рост – 160 см, вес – 58 кг, ИМТ – 22,66 кг/м2) нетврожденных тромбофилий и сопутствующей патологии. В таблице 9 приведен алгоритмрасчета риска венозного тромбоза для данной пациентки. Из нашей прогностической МРРследует, что риск составляет 0,14, соответственно, пациентка находится в группе низкого рискавенозного тромбоза.Таблица 9 – Модель расчета риска виртуального пациентаФакторBПациентВ(Константа)-2,4813–-2,4813ХСН по NYHA0,110500Вес пациента (кг)0,0031600,1822Возраст пациента на момент осмотра0,0124400,43319ХОБЛ-0,292300Случаи ранней смерти в семье-0,134400Мутация фактора V Leiden0,196000Длительность бронхиальной астмы0,004200Травма0,255000Рост пациента (см)0,01261602,00922Оперативные вмешательства0,330300Есть ли сочетание мутаций0,230000Длительность фибрилляции предсердий-0,004100Ишемическая болезнь сердца-0,091500Заболевания тонкого и толстого кишечника0,293200Полиморфизм MTHFR C677T-0,185300Длительность сахарного диабета0,001800Мутация протромбина G20210A0,100000Полиморфизм PAI-1-0,010100Риск развития венозного тромбоза0,143319Примечание: Пациент – коды для рассматриваемого случая, В - нестандартизованныекоэффициентыПри наличии у пациентки избыточной массой тела (рост – 160 см, вес – 68 кг, ИМТ –26,56 кг/м2) риск развития венозного тромбоза составит – 0,17 (низкий риск), при ожирении Iстепени (рост – 160 см, вес – 79 кг, ИМТ – 30,86 кг/м2) риск составит 0,21 (низкий риск), при IIстепени (рост – 160 см, вес – 90 кг, ИМТ – 35,16 кг/м2) риск будет равен 0,24 (низкий риск).Только при III степени риск составит 0,29 (рост – 160 см, вес – 105 кг, ИМТ – 41,02 кг/м2),соответственно пациентка попадает в группу среднего риска развития венозного тромбоза.Следовательно, при отсутствии мутаций пациентка в группе среднего риска развития венозноготромбоза только при ожирении III степени (Таблица 10).Если у пациентки будет носительство одной легкой мутации, для примера мы выбралиполиморфизм PAI-1, то риск развития тромбоза в зависимости от ИМТ будет примерно такойже.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
