Диссертация (1139859), страница 4
Текст из файла (страница 4)
У большинства пожилых больных депрессиипредставлены более полиморфными, атипичными симптомами, такими какастения,вегетативныерасстройства,ипохондрия,фобии,навязчивости,конверсионной симптоматикой, мнестико-интеллектуальными нарушениями.Крометого,встречаютсясимптомыболеевысокихрегистров–бредперсекуторной и нигилистической тематики, галлюцинации. Отмечается большаятяжесть депрессий. Для данной возрастной группы характерно повышениечастоты мыслей и действий суицидального характера, а так же рост числазавершенных суицидов [1, 5, 27, 51, 61, 164].Анализируя клинические проявлений депрессий у больных пожилоговозраста, можно выделить ряд симптоматологических особенностей, вероятно,связанных с изменениями психической деятельности, характерными для старшихвозрастных групп.
Одной из важных особенностей депрессий пожилого возрастаявляется отсутствие активных жалоб на сниженное настроение, высокаяраспространенность маскированных и соматизированных форм. Это связано стем, что пожилые люди принимают за «возрастную норму» плохое настроение,считая его следствием соматических заболеваний, проблем психологическогохарактера, социальных и финансовых трудностей. При этом больные могут22высказывать жалобы на бессонницу, нестабильный уровень артериальногодавления, головокружение, запоры, снижение аппетита, боли различнойлокализации[1, 5, 16, 19, 34, 37, 54].Типичные симптомы депрессии встречаются значительно реже и частоносят стертый характер.
Тоска может скрываться за симптомами астении,тревоги. Идеаторная заторможенности трактуется больными как «старческоеслабоумие», моторная заторможенность – как симптомы заболеваний опорнодвигательного аппарата или следствием инсульта, онкологического заболевания ит. д. [5, 14, 58, 170]. Кроме того, у пожилых людей чаще встречаетсяпсихомоторное возбуждение [2, 37, 41, 65, 95, 96, 101, 121]. Реже, по сравнению слюдьми молодого возраста, пожилые больные высказывают жалобы насниженное настроение, идеи самообвинения, суицидальные мысли, ранниепробуждения, снижение аппетита. Многие авторы связывают это с оценкойсамими больными данных симптомов как «возрастной нормы», смешением иперекрытиемихтревогой,сенесто-ипохондрическойсимптоматикой,эмоциональной лабильностью, нарушением сна, когнитивными расстройствами,симптомами соматической патологии [1, 51, 54, 95, 96, 123].
В структуредепрессий позднего возраста наиболее часто встречаются тревога, ипохондрия,симптомыбредаимнестико-интеллектуальныерасстройства.Такжераспространенным симптомом для депрессий в пожилом возрасте являютсянарушения сна в виде ранних утренних пробуждений, трудностей засыпания,отсутствия чувства сна, уменьшение общей длительности сна [5, 27, 65, 110].Тревога встречается в структуре депрессий позднего возраста в 25-95 %случаев.
По мнению многих авторов, с увеличением возраста больныхэндогенными рекуррентными депрессиями, зачастую доминирующим симптомомстановится тревога [27, 41, 7, 34, 121, 164]. Существует и другая точка зрения, вкоторой тревога относится к типичным симптомам депрессии, и ее частота независит от возраста больных [54, 61, 117]. Другие исследователи считают, чтосочетание симптомов тревоги и депрессии говорит о наличии как минимум двухзаболеваний – аффективного и, например, тревожного расстройства или23заболеванияЦНСраспространенностьорганическогогенеза[61,ввремяприобрелапоследнее51,34,100].концепцияБольшуюединогозаболевания, протекающего с симптомами тревоги и депрессии.
В ряде научныхработ приводятся убедительные обоснования нецелесообразности разделениятревоги и депрессии у больных с аффективной патологией [38, 42, 46, 86, 155].Тревога играет важную роль и в формировании симптомов ипохондрии, вгенезе ряда соматических симптомов. Частота выявления ипохондрическихсимптомов в структуре депрессий позднего возраста по разным данным достигает35-95%, что позволяет некоторым исследователям отнести их к типичнымпроявлениям депрессии для данной возрастной группы [7, 9, 63, 65, 37, 96, 95].Ипохондрия может быть представлена разнообразными нарушениями ввиде чрезмерного внимания к своему физическому состоянию и фиксации наимеющихся соматических заболеваниях, а также на соматовегетативныхсимптомах самой депрессии с включением в их структуру разного родасоматических ощущений, болей различной локализации [7, 35, 53].Для депрессий позднего возраста характерной особенностью является«маскирование» и соматизация cимптомов депрессии. По данным различныхавторов, такие больные составляют около половины всех обращающихся кврачам общесоматического профиля, от 5 до 65% больных старше 60 лет,находящихся на лечении в стационарах общего профиля, от 7 до 50% пациентовполиклиник [41, 52, 54, 164, 80, 138].Бредовые расстройства встречаются у 27,9 - 37% больных с депрессией впожилом возрасте.
[2, 18], с характерным для данного возраста содержанием идей виновности, наказания за поступки, совершенные в прошлом, материальногоущерба, краха. Характерно сочетание "мелкомасштабных" бредовых тем смегаломаническими бредовыми идеями ипохондрического характера о гниениивнутренних органов и предстоящей смерти [35, 64].Симптомымнестико-интеллектуальныхнарушенийвстречаютсявклинической картине депрессий пожилого возраста с частотой 20-82% [14, 19, 38,63, 164]. Чаще данные симптомы представлены в виде нарушения концентрации,24внимания, памяти и интеллекта.
Нередко пациенты сами жалуются на плохуюпамять,нопринормализациинастроениякогнитивныефункциивосстанавливаются, в таких случаях принято говорить о «депрессивнойпсевдодеменции» [103, 70]. Ряд авторов подобные состояния расценивают какначало развития дементирующего процесса [38, 164, 97]. Существует и другаяточка зрения, авторы которой считают, что прямой связи симптомовкогнитивного снижения при поздних депрессиях с развитием деменции нет [149,171, 133].
Некоторые нарушения мнестико-интеллектуальной сферы у пожилыхбольных с аффективными нарушениями полностью обратимы, другие жеобратимы лишь частично. Подобная гетерогенность когнитивных нарушенийтребует дальнейшего изучения психиатрами, неврологами и нейропсихологами[66, 71, 75].251.4 Психофармакотерапия депрессий у больных пожилого возрастаНесмотря на достаточно динамичное в последние годы изучение подходов ктерапии аффективных расстройств позднего возраста, на сегодняшний деньподбор рациональной психофармакотерапии для данной группы больныхвызывает определенные трудности.
По мере старения организма значительноизменяются фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов.Причинами этому являются как физиологические процессы старения, так инарушение функций органов и систем вследствие сопутствующих соматическихзаболеваний, необходимость приема лекарственных средств для их лечения, чтоповышает риск возникновения нежелательных лекарственных взаимодействий.По данным исследований, проведенных Baldwin R., Wild R.
(2004 г.), у 80% лицпожилого возраста, страдающих психическими расстройствами, диагностируетсяне менее одного сопутствующего заболевания, требующего медикаментознойтерапии [62]. Кроме того, пожилым больным свойственны выраженныеиндивидуальные особенности фармакодинамики психотропных препаратов [1, 27,42, 52, 91, 80]. Это затрудняет подбор адекватных доз применяемых препаратов.Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственныхсредств ограничивают возможности применения эффективных доз препаратов иповышают риск развития и выраженность побочных эффектов.
Многиепсихотропные средства имеют ограничения к применению у больных старшеопределенного возраста [3, 5, 19, 29, 42, 66, 83, 110, 132, 136]. Применениепсихотропных препаратов для лечения депрессии у пациентов пожилого возрастачасто ограничено из-за риска лекарственных взаимодействий одновременнопринимаемых препаратов, что приводит к развитию нежелательных эффектов ужепри низких терапевтических дозах, прежде, чем достигнут терапевтический ответ[26, 108].
В решении данного вопроса многие клиницисты руководствуютсямнением о приоритете переносимости психотропных средств пожилыми26больными над их эффективностью. Для лечения пациентов пожилого возрастарекомендуется начинать терапию с более низких доз лекарственных средств, всреднем в 1,5-2 раза ниже, чем для пациентов молодого возраста, то же касается итемпа наращивания доз [42, 41, 156, 107].С дугой стороны, тенденция к применению малых, не достигающихтерапевтических,дозпрепаратовможетявлятьсяоднойизпричиннеэффективности психофармакотерапии депрессий у больных позднего возраста.Подобная ситуация при лечении данной группы больных, по данным литературы,встречается чаще в фармакотерапии с использованием ТЦА - в 50-70% случаев,СИОЗС - в 20% [98, 160, 138].Помнениюмногихавторов,ТЦА(амитриптилин,имипрамин,кломипрамин) переносятся значительно хуже антидепрессантов последнихпоколений, имеют более высокую вероятность передозировки и могутиспользоваться больными с целью реализации суицида [42, 83, 111].
При лечениипоздних депрессий ТЦА предпочтение отдается вторичным аминам (дезипрамин,нортриптилин), большее количество нежелательных эффектов отмечено уамитриптилина [81, 124]. Наиболее частными при применении данной группыантидепрессантов являются холинолитические эффекты – сухость во рту, запоры,задержка мочи, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления.Наиболее опасными эффектами являются когнитивные нарушения, делирий,кардиотоксичность [42, 43, 85].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
