Диссертация (1139848), страница 30

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 30)

Также в качестве возможных предикторов развития устойчивой ЖТрассматривается ряд структурно-функциональных параметров, определяемых при ЭхоКГ:толщина свободной стенки ПЖ ≥ 4,5 мм, объем ПП ≥ 80 мл, ПЗР ПЖ ≥ 2,5 см, степень МР иТР ≥ 1. Все эти показатели отражают изменения внутрисердечной гемодинамики, что такжеможет являться фоном для желудочковых нарушений ритма.Таблица 50Возможные предикторы развития устойчивой ЖТ у пациентов с АДПЖЧувствительность,%Специфичность,%Полож.предсказ.ценность,%Отриц.предсказ.ценность,%ОШ(95% ДИ)pХСН707967829 (2,3-32)< 0,001Давность заболевания ≥ 5,5года508467725,2 (1,4-19)0,012Неустойчивая ЖТ9866649880,2 (4,4-1455) < 0,001Обмороки в анамнезе7088788317,5 (4,3-72,3) < 0,001Мерцательная аритмия4294807411,6 (2,1-63,5)0,002СРБ ≥ 0,6 мг/дл3199937030,9 (1,6-588)0,002Толщина ПЖ ≥ 4,5 мм(ЭхоКГ)46989379Объем ПП ≥ 80 мл (ЭхоКГ)479787,579,527,1 (2,9-254,4)0,001ПЗР ПЖ ≥ 2,5 см (ЭхоКГ)8858549010,4 (2-53,6)0,002Степень МР ≥1 (ЭхоКГ)745548783,4 (0,98-11,5)0,045Степень ТР ≥1 (ЭхоКГ)795652824,8 (1,3-17,8)0,014Возможный предиктор47,7 (2,4-949,7) < 0,001Примечание.

ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал; р – достоверностьразличий между группами с устойчивой ЖТ и без по данному предиктору (точный тест Фишера).144При однофакторном анализе с применением регрессии Кокса (таблица 51) своюзначимость сохранили синкопальные состояния в анамнезе, а также все перечисленные вышеЭхоКГ-параметры, за исключением толщины свободной стенки ПЖ.Таблица 51Результаты однофакторного регрессионного анализа Коксадля оценки предикторов развития устойчивой ЖТ у пациентов с АДПЖПоказательХСННаличие критериев из группы нарушенийреполяризацииДавность заболевания ≥ 5,5 годаНеустойчивая ЖТОбмороки в анамнезеМерцательная аритмияСРБ ≥ 0,6 мг/длТолщина ПЖ ≥ 4,5 мм (ЭхоКГ)Объем ПП ≥ 80 мл (ЭхоКГ)ПЗР ПЖ ≥ 2,5 см (ЭхоКГ)Степень МР ≥ 1 (ЭхоКГ)Степень ТР ≥ 1 (ЭхоКГ)HR2,8Однофакторный анализ95% ДИ1,04-7,6P0,421,70,6-4,40,31,540,9322,71,817,86,27,74,60,5-3,80,53-3137,61,08-8,10,7-5,70,9-8,10,5-64,4-72,31,4-27,92,2-27,31,5-14,30,450,0940,0350,190,0770,36< 0,0010,0170,0020,009Примечание.

HR – hazard ratio (относительный риск).Для более точной оценки рисков развития устойчивой ЖТ, как и в предыдущемслучае с предикторами смерти, решено отказаться от многофакторного анализа сприменением регрессии Кокса и привязкой к фактору времени. Выполнен многофакторныйанализ при помощи линейной регрессии. В результате применения регрессионного анализаполучены следующие коэффициенты математической модели (таблица 52). Таким образом,при многофакторном анализе максимальной значимостью обладали неустойчивая ЖТ ванамнезе и объем ПП ≥ 80 мл (ЭхоКГ).Таблица 52Коэффициенты математической модели расчета вероятности развития устойчивой ЖТПараметрКонстантаНеустойчивая ЖТОбъем ПП ≥ 80 мл (ЭхоКГ)ПЗР ПЖ ≥ 2,5 см (ЭхоКГ)Давность заболевания ≥ 5,5 годаМерцательная аритмияОбмороки в анамнезеВ–0,1040,2440,6330,1970,216–0,2400,201Стандартнаяошибка0,0850,1100,2020,1040,1150,1830,116БетаТЗначимость–0,2580,5120,2110,200–0,2040,201–1,232,223,1251,901,87–1,3131,7230,2270,0330,0040,0660,0700,1980,094145В уравнение математической модели входят следующие переменные: Неустойчивая ЖТ: если есть, присвоить параметру 1, если нет, тогда 0; Объем ПП (ЭхоКГ): если ≥ 80 мл, присвоить параметру 1, если < 80 мл, тогда 0; ПЗР ПЖ (ЭхоКГ): если ≥ 2,5 см, присвоить параметру 1, если < 2,5 см, тогда 0; Давность заболевания: если ≥ 5,5 года, указать как 1, если < 5,5 года, тогда 0; мерцательная аритмия: если есть, присвоить параметру 1, если нет, тогда 0; обмороки: если есть, присвоить параметру 1, если нет, тогда 0.Ниже представлена формула для расчета индекса риска развития устойчивой ЖТ:(н/уЖТ0,244) + (ПП0,633) + (ПЗРПЖ0,197) + (давность0,216) –– (МА0,240) + (обм0,201) – 0,104.Исходя из этой модели, индекс риска развития устойчивой ЖТ был рассчитан для техпациентов, у которых имелись все параметры, которые вошли в уравнение (таблица 53).

Так, упациентов с индексом, не превышающим 0,32, вероятность развития устойчивой ЖТминимальна, с индексом в интервале от 0,33 до 0,4 вероятность возникновения устойчивой ЖТсоставляет порядка 1:2, а у тех, у кого индекс превышает 0,4, вероятность развития устойчивойЖТ, максимально высока.Таблица 53Индекс риска развития устойчивой ЖТИндексНет устойчивой ЖТЕсть устойчивая ЖТЧастота развития УЖТ≤ 0,322200%0,33-0,46333%> 0,4010100%Диагностическая значимость полученной математической модели была оценена припомощи ROC-анализа.

Площадь под кривой составила 0,981 (рисунок 44), p < 0,001, чтоговорит о высокой прогностической ценности нашей модели.Например, для пациента с эпизодами неустойчивой ЖТ, объемом ПП 75 мл, ПЗРПЖ2,7 см, давностью заболевания 6 лет, без мерцательной аритмии и синкопальных состоянийв анамнезе уравнение будет выглядеть следующим образом:10,244 + 00,633 + 10,197 + 10,216 – 00,240 + 00,201 – 0,104 = 0,553.То есть, согласно нашей математической модели, риск развития устойчивой ЖТ уэтого пациента максимален, что требует проведение повторной стратификации рискаВСС и, возможно, имплантации ИКД в рамках первичной профилактики ВСС.Наиболее значимыми параметрами в данной модели стали эпизоды неустойчивой ЖТв анамнезе и объем ПП ≥ 80 мл.

Для данных признаков построены ROC-кривые и выполненанализ Каплана – Майера (рисунок 45). Эти графики отражают значимость объема ПП инеустойчивой ЖТ в прогнозировании развития устойчивой ЖТ.146AUC=0.981 p < 0.001 Рисунок 44. ROC-кривая прогностической значимости моделидля предсказания развития устойчивой ЖТ у пациентов с АДПЖРисунок 45. Наличие неустойчивой ЖТ и объем ПП ≥ 80 млв качестве предикторов развития устойчивой ЖТ:А – ROC-кривая, демонстрирующая значимость предиктора ПП ≥ 80 млв прогнозировании развития устойчивой ЖТ.Б – Анализ Каплана – Майера для пациентов с ПП ≥ 80 мл и ПП < 80 мл.В – ROC-кривая, демонстрирующая значимость неустойчивой ЖТв прогнозировании развития устойчивой ЖТ.Г – Анализ Каплана – Майера для пациентов с неустойчивой ЖТ и без нее1473.6.5.

Предикторы адекватных срабатываний ИКД у пациентов с АДПЖПредикторы адекватных срабатываний ИКД оценивались в группе больных симплантированными ИКД. В нашей когорте ИКД были имплантированы 13 больным (26%), втом числе в целях первичной профилактики ВСС – 3, а вторичной профилактики ВСС – 10.Адекватные срабатывания ИКД за время наблюдения (21 [11; 52] мес.) зарегистрированы у 9пациентов (69,2% пациентов с ИКД): в рамках первичной профилактики – у 1 (33,3%пациентов с ИКД, имплантированными в целях первичной профилактики ВСС) ивторичной профилактики – у 8 (80,0% пациентов с ИКД в рамках вторичной профилактикиВСС).

Среди пациентов с ИКД зарегистрирована одна смерть (вероятно, вследствиенекурабельных желудочковых аритмий). Суммарная частота случаев ВСС и оправданныхсрабатываний ИКД во всей когорте составила 10 (18,5%). Период, свободный отсрабатыванийИКД,отраженнарисунке 46ввидекривыхКаплана – Майера.Неадекватных срабатываний ИКД не зарегистрировано ни у одного пациента.Рисунок 46. Выживание пациентов с ИКД,в течение которого не отмечалось срабатываний ИКДДля определения возможных предикторов адекватных срабатываний ИКД былпроведен корреляционный анализ, затем достоверность значимых корреляций былапроверена путем сопоставления групп со срабатыванием и без срабатываний ИКД поданному параметру (таблица 54).

Пороговые значения определены при помощи ROCанализа. Наиболее значимым предиктором стало увеличение КДР ЛЖ ≥ 5 см при ЭхоКГ,148также значимым оказалось повышение титра Ат к ГМК ≥ 1:80. Кроме того, с адекватнымисрабатываниями ИКД ассоциировались давность заболевания более 5,5 года (что отражаеттот факт, что в ряде случаев от момента имплантации до первого адекватногосрабатывания ИКД должно пройти достаточное количество времени), обмороки в анамнезе(что подтверждает аритмическую природу этих синкопальных состояний), наличиеустойчивой ЖТ.Таблица 54Возможные предикторы адекватных срабатываний ИКДу пациентов с АДПЖЧувстви-ВозможныйСпеци-тельность, фичность,предикторПолож.предсказ.ценность,Отриц.ОШпредсказ.%%6587,5935013 (0,5-331,7)0,09Обмороки в анамнезе9550798319 (0,7-538,7)0,08Устойчивая ЖТ9550798319 (0,7-538,7)0,08Ат к ГМК ≥1:809383938365 (0,99-4282) 0,0367590946427(1,04-701,0)0,027875886011(0,67-165,7)0,12Давность заболевания≥5,5 годаКДР ЛЖ≥5 см(ЭхоКГ)Низкий вольтажкомплекса QRS%ценность, %p(95% ДИ)Примечание.

Характеристики

Список файлов диссертации